Reflexions

[Invité JLChauvin]

Je suis tombé là dessus par hasard, mais je pense que pas mal de ces réflexions peuvent s'appliquer à bien d'autres fonctions ayant trait à la sécurité.

http://www.mentalpilote.com/reflexions-sur-la-nouvelle-conception-de-lerreur-humaine/

Qu'en pensez vous?

[Invité jackv]

bonsoir

Rien de bien neuf ,les "enquêtes" polies causales,les facteurs déterminants ,la prise en compte des facteurs humains ,dans les "événements conduite" mais aussi pour examiner la qualité du triptyque "hommes " "procédures" "machines" (au sens large) .Tous cela à commencé à etre pris en compte à la SNCF dans les années 90, après l'augmentation importante des franchissements de signaux d'arrêt ...franchissements qui ont aussi poussé à la mis en œuvre du KVB et des simulateurs de conduite pour la formation

[Invité Fabr]

Moi, je dis miam.....et en redemande. Appliqué au secteur du rail, ça va continuer à prendre du temps...

Puis toutes ces etudes ne sont regardables qu'à l'aune des profits rapides réalisables, mettre tout ceci en place: des structures, des hommes, vous n'y pensez pas mon cher Monsieur, trop cher, trop riche pour de la pietaille presse bouton qui merite bien les punitions qu'on lui inflige ....juste bon pour la gente ailée, cochers à haute valeur mediatique....

Je cite "...Tout secteur où la sécurité est un facteur déterminant devrait avoir comme objectif d’apprendre de ses erreurs plutôt que de punir ceux qui les commettent. Punir ceux qui commettent des erreurs ne sert qu’à renforcer l’ancienne conception de l’erreur humaine; empêcher la vraie compréhension de la complexité du système et des voies possibles d’accroissement de la tolérance aux erreurs futures. Qui n’a pas connu un club, ou une compagnie ou la première mesure prise après un accident est la mise à pied du pilote, son passage en conseil de discipline et/ou son exclusion?.." Pourquoi n'a t'on rajouté son "execution" ????

Fabrice

Modifié 31 mars 2011 par Fabr

[Invité Fabr]

Et ne serait ce que dans l'aspect semantique, on utilise quasi systematiquement le terme de "Faute", et non celui "d'erreur"...

C'est trés lourd de conséquences pour la suite, car d'entrée de jeu, la personne concernée est designé coupable et responsable aux yeux de tous, ce qui accentue sa fragilité, mais aussi sa future défense, et peut l'isoler aussi de ses collégues ( eux même ont pu connaitre des phases evenementielles proches sans avoir été jusqu'à l'erreur ) qui auront alors une "sainte trouille", et fuierons un temps, comme la peste, le nouveau mouton noir...

....Mais dans sa magnanime posture, le Dirigeant Responsable ( ah, c'est pas le terme EPSF...alors ça doit être celui juridique..), fouetera gentillement son coupable, qui est un "bon petit gars", puis le remettra trés vite en selle (faut pas deconner non plus, un train calé coûte..), laissant quand même au passage s'exprimer la grande reconnaissance de son subalterne qui se fendra d'un " Merci, Monsieur "... la boucle est bouclée...

Me voilà ramenné aux tout premiers posts de contributeur au forum, sur une thématique chère, et rien de mieux depuis... ah si, une chose quand même, en "assimilant" des vieux cadres SNCF pour manager les nouvelles EF, ce process a aussi été importé... beurk

Etrange, non... c'est qu'il doit sans doute être efficace...

Bon courage, les gars et bien le bonjour de Fabrice

ça, c'est fait.....

Modifié 31 mars 2011 par Fabr

[Invité JLChauvin]

Et ne serais ce que dans l'aspect semantique, on utilise quasi systematiquement le terme de "Faute", et non celui "d'erreur"...

C'est trés lourd de conséquences pour la suite, car d'entrée de jeu, la personne concernée est designé coupable et responsable aux yeux de tous, ce qui accentue sa fragilité vis à vis de sa future défense, et peut l'isoler aussi de ses collégues ( eux même ont pu connaitre des phases evenementielles proches sans avoir été jusqu'à l'erreur ) qui auront alors une "sainte trouille", et fuierons comme la peste le nouveau mouton noir

....Mais dans sa magnanime posture, le Dirigeant Responsable ( ah, c'est pas le terme EPSF...alors ça doit être celui juridique..), fouetera gentillement son coupable, qui est un "bon petit gars", puis le remettra trés vite en selle (faut pas deconner non plus, un train calé coûte..), laissant quand même au passage s'exprimer la grande reconnaissance de son subalterne qui se fendra d'un " Merci, Monsieur "... la boucle est bouclée...

Me voilà ramenné aux tout premiers posts de contributeur au forum, sur une thématique chère, et rien de mieux depuis... ah si, une chose quand même, en "assimilant" des vieux cadres SNCF pour manager les nouvelles EF, ce process a aussi été importé... beurk

Etrange, non... c'est qu'il doit sans doute être efficace...

Bon courage, les gars et bien le bonjour de Fabrice

ça, c'est fait.....

Salut Fabrice,

Je savait que le sujet te plairait!

Et à propos de "l'assimilation" des vieux cadres SNCF pour "manager" le chemin de fer, nos analyses finnissent par concorder. Mais chut, nous allons encore nous faire traiter "d'anti-cadres" primaires.

Et nous pouvons remarquer que le sujet ne passionne absolument pas "les foules"... :Smiley_27:

Modifié 31 mars 2011 par JLChauvin

[km315]

Il ne passione pas, pourtant il est très interressant.

Je suis plutot sur ce concept, d'apprendre des erreurs de chacun, et de ses propres erreurs,

(car personne n'est parfait), et de leurs causes aussi, plutot que de montrer du doigt en premier

celui qui etait la a cet instant.

[Invité Fabr]

Salut Fabrice,

Je savait que le sujet te plairait!

Et à propos de "l'assimilation" des vieux cadres SNCF pour "manager" le chemin de fer, nos analyses finnissent par concorder. Mais chut, nous allons encore nous faire traiter "d'anti-cadres" primaires.

Et nous pouvons remarquer que le sujet ne passionne absolument pas "les foules"...

Tu sais, dans cette courte experience EF Privé qui fut la mienne, j'en ai croisé des anciens Cadres et anciens Chefs, assimilés ou consultants ... Et plus que majoritairement, c'est vraiment du positif qui en ressort...J'ai même trouvé salutaire pour certains le fait de sortir du carcan managerial SNCF.. Etonnant ??? Mais hélas, la trés petite frange ( j'ai failli ne pas marquer le "r"... ) laisse des "souvenirs" dont le pouvoir de nuisance est inversement proportionnel au nombre.... Le systeme les laisse à l'oeuvre ?? Pourquoi ?? parcequ'un Chemin de Fer Idéal n'existe pas ??? Et le modèle de dégradation à grande vitesse actuel, il est idéal lui aussi ????

Donc, non, je ne me laisserais pas glisser vers "l'anticadre", c'est decidé. L'avenir est devant, profitons des expériences acquises...

L'aspect "Philosophique" du rail ne compte plus, d'ailleurs apprends t'on toujours à nos contemporains à avoir le temps de reflechir ? je ne crois pas que la société actuelle les menent à celà...d'où le peu d'entrain sur ce fil, qui devrait être tout, sauf celui d'initiés..

Fabrice

[Invité jackv]

Moi, je dis miam.....et en redemande. Appliqué au secteur du rail, ça va continuer à prendre du temps...

Puis toutes ces etudes ne sont regardables qu'à l'aune des profits rapides réalisables, mettre tout ceci en place: des structures, des hommes, vous n'y pensez pas mon cher Monsieur, trop cher, trop riche pour de la pietaille presse bouton qui merite bien les punitions qu'on lui inflige ....juste bon pour la gente ailée, cochers à haute valeur mediatique....

Je cite "...Tout secteur où la sécurité est un facteur déterminant devrait avoir comme objectif d’apprendre de ses erreurs plutôt que de punir ceux qui les commettent. Punir ceux qui commettent des erreurs ne sert qu’à renforcer l’ancienne conception de l’erreur humaine; empêcher la vraie compréhension de la complexité du système et des voies possibles d’accroissement de la tolérance aux erreurs futures. Qui n’a pas connu un club, ou une compagnie ou la première mesure prise après un accident est la mise à pied du pilote, son passage en conseil de discipline et/ou son exclusion?.." Pourquoi n'a t'on rajouté son "execution" ????

Fabrice

Comme je l'ai écrit plus haut (je parle de la période que je connais ,jusque fin des années 90)

Apprendre des erreurs: a ete mis en oeuvre à la SNCF par les analyses causales ,les facteurs déterminants des évènements conduite (incidents)et leur intégration (anonyme) dans une base nationale (le REX Retour d'Experience ) qui pouvait etre consultée par tout l'encadrement . La même démarche existait au niveau des établissements avec CECILE (Connaissance des Evenements Conduite....),le tout permettant d'adapter des formations collectives ou individuelles..

A cette même période le terme FAUTE avait été abandonné au profit de l'ERREUR

Dans la fin des années 90, les sanctions étaient devenues rares..(pour memoire dans les années 70/ 80 un conducteur qui franchissait un carré (sur le nord) etait descendu par mesures conservatoires, repassait la psycho, la visite médicale de sécurité et un controle de connaissances,cette suspension pouvant durer plusieurs semaines..)dés 90 la sanction se limiter à un entretient avec le CUP ou l'ADQS et un accompagnement par le CTT au premier train..Car ;à l'exception prés ces erreurs n'étaient pas dues à un manque de savoir...et déjà l'appréhension des facteurs humains existait.

A vous lire actuellement j'ai l'impression d'une régression dans la prise en compte des évènements, leurs analyses et d'un "oublie" par l'encadrement (de proximité) des règles simples d'amélioration de la sécurité dans le "couple" Homme ,Machine (machine au sens large et pas seulement engin moteur)ou cela aurait il été abandonner avec la généralisation du KVB ?

Les principes de l'article de lancement de ce post avaient été développés et mis en œuvre dans le début des années 90..il me semble étonnant que cela semble une découverte actuellement ?

[Invité Fabr]

Mince alors, je réalise que j'ai exercé parmis les Revenants....

Vade retro..

Fabrice

[Rail cassé]

Après avoir été bonne poire en cautionnant un système, maintenant on en sera les pommes pourries. mais, mais, qui est le plus pourri? l'arbre ou la pomme ( et re! ) en attendant, attention, le vers est dans le fruit! hi! hi! hi!

[Invité JLChauvin]

Comme je l'ai écrit plus haut (je parle de la période que je connais ,jusque fin des années 90)

Apprendre des erreurs: a ete mis en oeuvre à la SNCF par les analyses causales ,les facteurs déterminants des évènements conduite (incidents)et leur intégration (anonyme) dans une base nationale (le REX Retour d'Experience ) qui pouvait etre consultée par tout l'encadrement . La même démarche existait au niveau des établissements avec CECILE (Connaissance des Evenements Conduite....),le tout permettant d'adapter des formations collectives ou individuelles..

A cette même période le terme FAUTE avait été abandonné au profit de l'ERREUR

Dans la fin des années 90, les sanctions étaient devenues rares..(pour memoire dans les années 70/ 80 un conducteur qui franchissait un carré (sur le nord) etait descendu par mesures conservatoires, repassait la psycho, la visite médicale de sécurité et un controle de connaissances,cette suspension pouvant durer plusieurs semaines..)dés 90 la sanction se limiter à un entretient avec le CUP ou l'ADQS et un accompagnement par le CTT au premier train..Car ;à l'exception prés ces erreurs n'étaient pas dues à un manque de savoir...et déjà l'appréhension des facteurs humains existait.

A vous lire actuellement j'ai l'impression d'une régression dans la prise en compte des évènements, leurs analyses et d'un "oublie" par l'encadrement (de proximité) des règles simples d'amélioration de la sécurité dans le "couple" Homme ,Machine (machine au sens large et pas seulement engin moteur)ou cela aurait il été abandonner avec la généralisation du KVB ?

Les principes de l'article de lancement de ce post avaient été développés et mis en œuvre dans le début des années 90..il me semble étonnant que cela semble une découverte actuellement ?

Tu as tout à fait raison, il y a eu un début d'exquise de mise en œuvre d'un REX (Retour d' EXpérience) malheureusement vite noyé sous les contraintes productivistes et autres manque de courage face à l'ampleur de la tâche. Et puis la séparation "des activités", en multipliant les intermédiaires à fini de tuer dans l'œuf cette excellente idée.

Mais le REX se pratiquait déjà depuis fort longtemps entre collègues, notamment à la traction de part les "conversations de corps de garde", les accompagnements des Chef Traction (qui ressemblaient parfois à un "examen bis") et surtout les fameuses quatre "journées du conducteur" ou l'on parlait technique et réglementation.

L'encadrement de proximité, obnubilé par la culture du parapluie et la fabrication de "camemberts", est à mile lieux de cette "philosophie" de la sécurité. Je ne les blâme pas, ils sont coincés par le système, je fait une simple constatation.

[CRL COOL]

Je suis plutot sur ce concept, d'apprendre des erreurs de chacun, et de ses propres erreurs,

C'est uniquement par ce biais que la sécurité ferroviaire a évolué... Il a fallu des incidents, accidents, catastrophes pour voir qu'il y avait des failles dans le système et y remédier.... Quelques exemples:

- application du KVB suite à Argenton sur Creuse (1985) et Melun (1991)

- réécriture de l'article sur la VFF suite à la gare de Lyon (1988)

- mesures "zone dense IDF" suite au quasi accident de villeneuve Triage (2002)

[Bearcat]

C'est uniquement par ce biais que la sécurité ferroviaire a évolué... Il a fallu des incidents, accidents, catastrophes pour voir qu'il y avait des failles dans le système et y remédier.... Quelques exemples:

- application du KVB suite à Argenton sur Creuse (1985) et Melun (1991)

- réécriture de l'article sur la VFF suite à la gare de Lyon (1988)

- mesures "zone dense IDF" suite au quasi accident de villeneuve Triage (2002)

Tu oublies l'essai de frein dynamique suite à Montauban ...

[Invité JLChauvin]

Tu oublies l'essai de frein dynamique suite à Montauban ...

En fait l'essai dynamique tel qu'il fût présenté "régionalement" et que j'ai vigoureusement combattu dans la forme à l'époque résultait d'un incident très grave à St Pierre des Corps dans lequel un train en provenance d'Hourcade (et qui avait circulé sans arrêt ni ralentissements dû à l'observation signaux) s'est retrouvé sans frein ou quasiment à l'entrée du triage. Grâce au sang-froid et au professionnalisme combinés du conducteur (qui n'a pas déclenché l'alerte radio mais bien signalé sa dérive en phonie) et de l'aiguilleur qui à réussi à tracer un itinéraire "sans danger immédiat", tout s'est heureusement terminé sans casse. Il n'en est pas de même du comportement du cadre d'astreinte ayant géré l'incident... qui fort de sa certitude d'une "erreur" du conducteur à tout bonnement laissé repartir le train avec un robinet d'arrêt CG défaillant, le wagon en cause fut heureusement arrêté avant la frontière allemande grâce à l'intervention de l'ADQS "Adjoint au Directeur (d'établissement) Qualité Sécurité" de Bordeaux de l'époque (un très grand professionnel, lui...). Quand au réflexions sur la façon de traiter les essais de frein de certains cadres d'Hourcade, çà foutait un peu les jetons sur leur conscience des dangers de la circulation ferroviaire....

Ce qui me chagrinait beaucoup à l'époque c'était que l'essai dynamique faisait l'objet de l'une de ces fameuses "notes" et n'était pas l'objet d'un texte "opposable", c'est à dire d'une modification des textes réglementaires nationaux.

Puis vint "l'incident" de Montauban...

Les textes réglementaires sont depuis modifiés, mais je reste quand même quelque peu dubitatif... les freins faut les essayer correctement avant de partir, une fois que çà roule c'est "trop tard"...

[Invité jackv]

Tu as tout à fait raison, il y a eu un début d'exquise de mise en œuvre d'un REX (Retour d' EXpérience) malheureusement vite noyé sous les contraintes productivistes et autres manque de courage face à l'ampleur de la tâche. Et puis la séparation "des activités", en multipliant les intermédiaires à fini de tuer dans l'œuf cette excellente idée.

Mais le REX se pratiquait déjà depuis fort longtemps entre collègues, notamment à la traction de part les "conversations de corps de garde", les accompagnements des Chef Traction (qui ressemblaient parfois à un "examen bis") et surtout les fameuses quatre "journées du conducteur" ou l'on parlait technique et réglementation.

L'encadrement de proximité, obnubilé par la culture du parapluie et la fabrication de "camemberts", est à mile lieux de cette "philosophie" de la sécurité. Je ne les blâme pas, ils sont coincés par le système, je fait une simple constatation.

bonjour

Le REX national a été mis en œuvre en 1992 (à 6 mois prés) et était toujours mis à jour en début 2000 (lorsque je suis parti)

La validité "des conversations de corps de garde" existe mais elle était à prendre avec méfiance..no comment !

Les "4 journées du conducteur" qui autaitent du etre de la FORMATION continue collective, ressemblaient malheureusement pour certaine à de la simple "information" et étaient loin des préconisations du code du travail sur la formation continue.

Quant au dernier point sur l'encadrement de proximité, je ne suis plus au courant de son efficacité ..mais c'est vrai que c'est plus simple et plus "vendeur" de faire simplement et seulement du papier que d'être avec les ADC..