300 passagers d’un TGV bloqués 4 h dans un tunnel

[bertrand]

Bonjour,

Si, si, il y a bien eu un REX (Retour d'EXpérience) avec un détail chronologique de l'incident et de ses conséquences.

Qu'en est il ressortit ?

Grosso modo, que la défaillance de radio sol-train (RST) dans ce secteur était signalée depuis longtemps, que l'ADC a eu des difficultés à rentrer en relation téléphonique avec de nombreux interlocuteurs (étonnant non !) et puis pas grand chose d'autre.

Concernant le respect de certaines procédures par les roulants (ADC comme ASCT), à savoir utilisation d'un téléphone de voie et / ou d'alarme si la RST et le GSM ne passent pas, NADA. C'est pourtant repris dans les référentiels, mais pour ne froisser personne et assurer cette sacro-sainte paix sociale, on se voile la face (pourtant interdit en public depuis quelques mois !) et on enterre l'affaire.

Concernant le retour en arrière d'un TGV coincé derrière où le PAR a mis près de 01h40 pour faire faire le mouvement alors que les installations aval étaient dégagée et que tout pouvait se règler en 20 à 30 minutes, rien non plus...

Paix sociale quand tu nous tiens ! ...

Dans un cas comme cela, avec l'arrivée de la concurrence en trafic voyageurs, je n'attend qu'une chose: qu'un opérateur ferroviaire confronté à ce genre de traitement lors d'un incident porte plainte contre la DCF (Direction des Circulations Ferroviaires) pour entrave à la circulation ferroviaire. Mais ceci est un autre débat qui arrivera bien assez tôt.

[SATANAS]

De toute façon, au vu de l'organisation et des moyens mis en œuvre, maintenant 4h mini pour une DDS, c'est rentré dans les mœurs... mdrmdr

[CRL COOL]

Bonjour,

Si, si, il y a bien eu un REX (Retour d'EXpérience) avec un détail chronologique de l'incident et de ses conséquences.

Qu'en est il ressortit ?

Arf!!! Au CNOF, vous l'avez eu, c'est sans doute bon pour du debriefing de la cellule de crise.

En tout cas, comme l'ADC n'est pas vraiment en tort, mais que beaucoup plus haut dans la hiérarchie, çà n'est pas vraiment le cas, dans les UP, on n'a rien eu......

On en revient bien à cette conclusion:

Un REX, c'est fait pour montrer du doigt les erreurs d'un ADC, pas pour établir un arbre des causes de façon à ce que l'incident ne se reproduise pas

[SATANAS]

Un REX, c'est fait pour montrer du doigt les erreurs d'un ADC, pas pour établir un arbre des causes de façon à ce que l'incident ne se reproduise pas

C'est vrai pour ceux qu'on retrouve dans les dépots, d'ailleurs quand des nouvelles données entre en cause dans certain incidents (suite à des analyses d'enregistrement UEnr par exemple...), certain REX sont vite enlevés...

[Bernytoux]

Salut

J'espere au moins que le RST a été rétabli de façon sure dans ce tunnel. Voir des antennes relais pour le GSM.

Il m'ait arrivé d'avoir a changer d'extrémité dans ce tunnel, avec une UM W LDY ( "on" avait oublié de couper à PLY, donc retour à Paris ), bah la galère pour la radio,; notez : il n'y avait plus de radio. Le GSM vous oubliez, y a deux metres de béton de tout coté et de la terre au-dessus.

Changer de bout en UM, a dégager un carré, dans un tunnel en courbe, avec tres peu d'éclairage, sans aide radio, bonjour! Je m'en rappele encore... et c'étais il y a 4 ans. Attention, rien d'insurmontable, juste que ca m'a pris énormément de temps pour une situation somme toute simple. Le seul téléphone que j'ai trouvé, c'etait celui du carré, soit 500 m en amont. Alors il y en avait peut-etre d'autres, mais vu l'éclairage et la poussiére, pas vu.

En descendant de la cabine, tellement "on y voyait bien" , que j'ai failli me tordre la cheville, j'ose pas imaginer si cela avait été le cas, j'y serai encore cela se trouve, sans pouvoir prévenir personne... .

Il me semble avoir entendu qu'il y a eut un exercice d'évacuation dans ce tunnel, avec pompiers, etc..., j'espère que cela a servi.

[Invité JLChauvin]

Salut

J'espere au moins que le RST a été rétabli de façon sure dans ce tunnel. Voir des antennes relais pour le GSM.

Il m'ait arrivé d'avoir a changer d'extrémité dans ce tunnel, avec une UM W LDY ( "on" avait oublié de couper à PLY, donc retour à Paris ), bah la galère pour la radio,; notez : il n'y avait plus de radio. Le GSM vous oubliez, y a deux metres de béton de tout coté et de la terre au-dessus.

Changer de bout en UM, a dégager un carré, dans un tunnel en courbe, avec tres peu d'éclairage, sans aide radio, bonjour! Je m'en rappele encore... et c'étais il y a 4 ans. Attention, rien d'insurmontable, juste que ca m'a pris énormément de temps pour une situation somme toute simple. Le seul téléphone que j'ai trouvé, c'etait celui du carré, soit 500 m en amont. Alors il y en avait peut-etre d'autres, mais vu l'éclairage et la poussiére, pas vu.

En descendant de la cabine, tellement "on y voyait bien" , que j'ai failli me tordre la cheville, j'ose pas imaginer si cela avait été le cas, j'y serai encore cela se trouve, sans pouvoir prévenir personne... .

Il me semble avoir entendu qu'il y a eut un exercice d'évacuation dans ce tunnel, avec pompiers, etc..., j'espère que cela a servi.

J'ai aussi connu ce genre de mésaventure dans ce tunnel là... en 2008!

Et encore, j'ai eu de la chance: la radio sol-train fonctionnait à peu-près et on m'a dégoté un pilote pour faire demi-tour par Paris-Lyon. Tout çà parce que les blocs moteurs qui déconnaient depuis un petit moment on fini par lâcher un par un... et que bien sûr, la section de séparation est placée au meilleur endroit quand on vient du viaduc de Valenton...

Et j'ai connu bien pire, mais REX est resté à la niche vu l'ampleur de la débandade généralisée lors de cette succession d'incidents sur le même train... en tous cas, vu le massacre on m'a foutu une paix royale, trop de dysfonctionnements et d’approximations. Comme quoi ce sont les "maitres" de REX qui en ont le plus peur! :Smiley_74:

[assouan]

(...)

On en revient bien à cette conclusion:

Un REX, c'est fait pour montrer du doigt les erreurs d'un ADC, pas pour établir un arbre des causes de façon à ce que l'incident ne se reproduise pas

Pas trop d'accord... alors si à la Traction c'est comme ça, c'est vraiment moche !

Ce n'est pas le but. Le but est, souvent, de rappeler comment bien appliquer les procédures et ça ne me choque pas du tout.

J'ai toujours remonté un maximum d'infos sur les incidents que j'ai pu connaître (4 heures pour trouver une rame de secours par exemple ), cela n'a pas toujours débouché sur un Rex formalisé, porté à la connaissance de tous : je le regrette.

Mais le Rex intelligent me semble un bon outil !

[CRL COOL]

Pas trop d'accord... alors si à la Traction c'est comme ça, c'est vraiment moche !

Ce n'est pas le but. Le but est, souvent, de rappeler comment bien appliquer les procédures et ça ne me choque pas du tout.

OK.... Alors expliques moi pourquoi, dans ce cas précis ou TOUTE la chaine a merdé, le REX ne sera pas diffusé? Il l'est lorsque seul l'ADC est en cause, et là, çà tire à vue.... C'est çà que je reproche. Aucune raison de faire deux poids deux mesures. Nos décisionnaires peuvent aussi faire des erreurs, et on apprécierait de lire aussi des REX qui les impliquent. Si on n'en reste qu'aux infos que nous recevons en UP, on a l'impression que le boulot de nos cadres est parfait puisque leurs erreurs ne nous sont jamais communiquées.

Là, sur cet incident, le problème radio dans ce tunnel entre les ADC et le PAR IDF est signalé depuis de années. En attente dans les garages de Valenton, il n'était pas rare d'entendre des ADC sur les TGV intersecteurs appeler le PRS de Valenton pour savoir si leur radio focntionnait.....

[Roukmoute]

Salut !

Concernant le respect de certaines procédures par les roulants (ADC comme ASCT), à savoir utilisation d'un téléphone de voie et / ou d'alarme si la RST et le GSM ne passent pas, NADA. C'est pourtant repris dans les référentiels, mais pour ne froisser personne et assurer cette sacro-sainte paix sociale, on se voile la face (pourtant interdit en public depuis quelques mois !) et on enterre l'affaire.

Concernant le retour en arrière d'un TGV coincé derrière où le PAR a mis près de 01h40 pour faire faire le mouvement alors que les installations aval étaient dégagée et que tout pouvait se règler en 20 à 30 minutes, rien non plus...

Paix sociale quand tu nous tiens ! ...

J'essaie de comprendre ce que tu dis ici : au nom de la "paie sociale", on enterrerait l'évènement plutôt que de sanctionner (ou au moins mettre le doigt sur leurs manquements) les personnels à bord du train qui n'auraient pas pris toutes les mesures adéquates (à savoir chercher un téléphone de voie dans un tunnel) ?

Modifié 1 octobre 2011 par Roukmoute

[Invité]

Bonjour à vous tous,

Juste pour vous dire que la liaison radio dans ce canton refonctionne !

Au miracle, cet incident aura permis au moins ça...

Sinon, les rames en question (SE) ont fait plusieurs marches d'essais pour que l'incident se reproduise (Fuite CG), la panne ne s'étant pas reproduit à l'arrêt en atelier.

Etant de la traction, je n'ai pas plus de précisions.

Concernant la réponse de Bertrand sur la paix social à propos du Rex, je ne vois pas trop le rapport.

De plus le PAR IDF comme les autres PAR ou postes d'aiguillage et de régulation travaillent pour RFF, on roule tous sur les mêmes voies, gérés par les mêmes personnes.

Bon week end à tous, et bon courage au boulot...

Pascal.

[bertrand]

Bonjour,

Salut !

J'essaie de comprendre ce que tu dis ici : au nom de la "paie sociale", on enterrerait l'évènement plutôt que de sanctionner (ou au moins mettre le doigt sur leurs manquements) les personnels à bord du train qui n'auraient pas pris toutes les mesures adéquates (à savoir chercher un téléphone de voie dans un tunnel) ?

Ce que je veux dire par là, c'est qu'effectivement il y a eu une non application de certaines procédures de la part des "roulants" au sens large du terme.

Mais, chacun étant occupé à d'autres taches (dépannage pour l'un, dialogue avec les clients pour les autres), le dysfonctionnement principal ayant entraîné cette non application est tout de même l'absence de RST qui perdurai de longue date.

Comme l'a dit Asouan, un REX est fait pour analyser tous les dysfonctionnements lors d'un incident / accident, pas seulement envers une seule catégorie de personnel (se prendraient presque pour des marthyrs si on les écoutait).

Donc, pour masquer ce défaut de RST, on enterre le reste pour éviter une levée de boucliers en rejetant la faute sur certains.

Et cette "paix sociale", on la vit pratiquement tous les jours dans notre entreprise pour des sujets beaucoup plus anodins.

Sinon, le REX est arrivé au moins jusqu'aux DET; après, tout est une question de volonté de communication vers les DPX et les agents. Idem pour les améliorations apportées comme la remise en service de la RST dans ce tunnel.

[Invité]

Il semble qu'un même incident donne lieu à plusieurs REX differents selon le lectorat auquel il est destiné.

La version "dirigeant" (que le CNOF doit probablement recevoir) fait état des faits et gestes de chaque acteur de l'incident, sans distinction de grade, mais fait l'objet d'une diffusion très restreinte et très contrôlée.

La version "conducteur" ne comprend que ce qui concerne le collège Exécution de la filière Traction, même si un tiers à aussi une part de responsabilité manifeste.

Exemple typique : l'erreur d'itinéraire pour lequel le REX "conducteur" s'attarde longuement sur la mauvaise observation de la signalisation par le conducteur (parfois à juste titre, il faut bien l'admettre), mais qui "oublie" de mentionner la mauvaise réalisation de l'itinéraire par l'Agent-Circulation.

En contrepartie, le REX "aiguilleur" fait-il l'impasse sur la part de responsabilité du conducteur pour se focaliser uniquement sur l'erreur de l'AC ?

[CRL COOL]

Comme l'a dit Asouan, un REX est fait pour analyser tous les dysfonctionnements lors d'un incident / accident, pas seulement envers une seule catégorie de personnel (se prendraient presque pour des marthyrs si on les écoutait).

Donc, pour masquer ce défaut de RST, on enterre le reste pour éviter une levée de boucliers en rejetant la faute sur certains.

Alors en ce cas, les REX qui nous sont communiqués ne tiennent compte que des procédures ADC, et nous n'avons pas lecture de l'intégralité des REX d'un incident donné.... Je ne fais pas de paranoïa, je constate et j'essaie de comprendre....

Et si, dans le cas de cet incident, il n'y avait pas eu de problème de RST, je reste persuadé que cette "paix sociale" n'aurait pas été évoquée et nous aurions eu droit au REX avec les "manquements" de l'ADC qui n'a pas utilisé les autres moyens à sa disposition: tel portable sans réseau dans le tunnel, trouver un tel de voie couleur crasse dans un tunnel....

[bertrand]

Re,

Peut être suite à cet incident, peut être pas, toujours est il que la région de Paris Sud Est recherche des volontaires pour la nuit du 13 au 14 octobre prochain en vue d'un exercice d'évacuation d'une rame TGV sous le tunnel de Villecresnes ...

[CRL COOL]

Re,

Peut être suite à cet incident, peut être pas, toujours est il que la région de Paris Sud Est recherche des volontaires pour la nuit du 13 au 14 octobre prochain en vue d'un exercice d'évacuation d'une rame TGV sous le tunnel de Villecresnes ...

J'en connais un qui dirait "Wouaaarf !!!"

Modifié 10 octobre 2011 par CRL COOL

[Invité]

Bonsoir à tous,

Pour info, ce n'est pas le tunnel de Villecresnes, mais la tranchée couverte de Villecresnes, nuance LOL

Par contre, c'est bien le tunnel de Limeil-Brevannes, aucune issue de secours.

Par contre ça fait des années que les CHSCT et mécanos demandent que les différentes sorties de secours de la tranchée couverte (3 pour info) soient repérées (lumière bleue par exemple).

Il est absolument impossible de les repérer, c'est un comble !

Jusqu'au jour ou un incident viendra (pas grave j'espère), et nos têtes pensantes feront un REX .... et on signalera ces sorties.

Enfin, c'est ça la France...

J'espère juste ne pas être coincé dessous avec des voyageurs et contrôleurs à chercher une issue de secours pendant qu'une motrice crame...

Bonne soirée à tous.

[Roukmoute]

Jusqu'au jour ou un incident viendra (pas grave j'espère), et nos têtes pensantes feront un REX

Seulement si le REX doit incrimer seulement le conducteur (et éventuellement l'ASCT) ! :rolleyes:

[Gom]

Bonsoir à tous,

Pour info, ce n'est pas le tunnel de Villecresnes, mais la tranchée couverte de Villecresnes, nuance LOL

Par contre, c'est bien le tunnel de Limeil-Brevannes, aucune issue de secours.

Par contre ça fait des années que les CHSCT et mécanos demandent que les différentes sorties de secours de la tranchée couverte (3 pour info) soient repérées (lumière bleue par exemple).

Il est absolument impossible de les repérer, c'est un comble !

Jusqu'au jour ou un incident viendra (pas grave j'espère), et nos têtes pensantes feront un REX .... et on signalera ces sorties.

Enfin, c'est ça la France...

J'espère juste ne pas être coincé dessous avec des voyageurs et contrôleurs à chercher une issue de secours pendant qu'une motrice crame...

Bonne soirée à tous.

Le jour où ça arrivera, sachant que ça a été signalé en CHSCT, qu'il y a donc des écrits... Je n'aimerai pas être à la place du responsable qui aura enterré l'affaire.

Gom

[juv5345]

Bonjour,

Comme l'a dit Asouan, un REX est fait pour analyser tous les dysfonctionnements lors d'un incident / accident, pas seulement envers une seule catégorie de personnel (se prendraient presque pour des marthyrs si on les écoutait).

Donc, pour masquer ce défaut de RST, on enterre le reste pour éviter une levée de boucliers en rejetant la faute sur certains.

Et cette "paix sociale", on la vit pratiquement tous les jours dans notre entreprise pour des sujets beaucoup plus anodins.

Je suis ouvert à beaucoup de formes d'humour mais là, j'ai du mal. Ce doit être l'heure tardive...

Modifié 11 octobre 2011 par juv5345

[cytrilon]

Je suis ouvert à beaucoup de formes d'humour mais là, j'ai du mal. Ce doit être l'heure tardive...

C'est vrai c'est limite