Déraillement d'un train Intercités à Brétigny-sur-Orge

[fabrice]

Salut,

très étonné par ce rapport d'étape, comme jamais je ne l'ai été avec un rapport du BEATT...

Ce n'est qu'un rapport d'étape, intermédiaire

pour tout ce que tu demandes, il faudra attendre le rapport final

[Gallus73]

Coup de gueule après ce rapport :

Comme dit plus haut, la véritable origine du déraillement n'est pas le retournement de l'éclisse, mais les fissures dans l'ame non détectées par manque de ressources sur le terrain : tournée de surveillance faites en courant, famille A avec ausculation -trop- rapide des joints, famille B sans démontage complet des joints... Imaginez que RFF rémunère 3000 euros une famille B, somme qui permet à peine de faire un quart du boulot sur un ADV vieillissant !

Et au passage les desserages d'éclisses dans les voies sont plus que fréquents, sauf que d'habitude les éclisses elles ne se retournent pas, elles tombent, et le mécano signale le choc anormal si non détécté par les circuits de voie. Et parfois c'est chaud...

Tout le monde sait qu'il y a longtemps que le serrage des boulons n'est plus fait à clé dynanométrique comme préconisé (valeur en da.N équivalente au diamètre) !

Le rapport du BEA botte donc en touche en permanence en renvoyant à l'expertise mettalurgique de la justice...C'est limite. Y aurait-il des pressions extérieures ? Bref il ne fait qu'une photographie sans plus. On en aurait dit autant juste en voyant les photos , ce qui a été fait sur ce forum. Etonnant aussi qu'on ne parle pas des ASNO répétitifs qui pointent tous du doigt la dégradation de la maintenance.

Après il est évident qu'un coeur posé en 2006 ne devrait pas être dans cet état : il y a donc aussi des facteurs extérieurs aggravant ayant entraîné des fissurations non détectés par la maintenance (pb à la pose ? matériel inadapté ? Nivellement ?)

Enfin le rapport focalise l'attention sur tout, sauf l'essentiel : le manque de personnel sur le terrain pour faire le travail correctement. L'approche uniquement technique sans le facteur humain me dérange, elle oculte volantairement l'essentiel des causes du déraillement. Quant à la pluviométrie d'Orly pour déterminer des dates de ruptures....No comment... Le "A" de BEA signifierait-il "Alchimiste"..

Bref, on est pas près de voir la vérité que tout le monde veut cacher (RFF,SNCF,ETAT) et ne pas assumer. D'ailleurs les juges se voient refuser des moyens par le ministère de la justice pour avancer l'enquête. Dans certaines sociétés il y a longtemps qu'il y aurait eu des démissions en haut lieu; ici tout le monde va se renvoyer la balle pendant des années, et les vrais coupables -les apprentis sorciers comptables destructeurs d'emploi,ainsi quet ceux qui les ont écoutés- resteront au chaud derrière leur écran de PC à remplir leurs rapports de camembert de couleur....

Modifié 11 janvier 2014 par Gallus73

[DU 94 LGV]

Coup de gueule après ce rapport :

Comme dit plus haut, la véritable origine du déraillement n'est pas le retournement de l'éclisse, mais les fissures dans l'ame non détectées par manque de ressources sur le terrain : tournée de surveillance faites en courant, famille A avec ausculation -trop- rapide des joints, famille B sans démontage complet des joints... Imaginez que RFF rémunère 3000 euros une famille B, somme qui permet à peine de faire un quart du boulot sur un ADV vieillissant !

Et au passage les desserages d'éclisses dans les voies sont plus que fréquents, sauf que d'habitude les éclisses elles ne se retournent pas, elles tombent, et le mécano signale le choc anormal si non détécté par les circuits de voie. Et parfois c'est chaud...

Tout le monde sait qu'il y a longtemps que le serrage des boulons n'est plus fait à clé dynanométrique comme préconisé (valeur en da.N équivalente au diamètre) !

Le rapport du BEA botte donc en touche en permanence en renvoyant à l'expertise mettalurgique de la justice...C'est limite. Y aurait-il des pressions extérieures ? Bref il ne fait qu'une photographie sans plus. On en aurait dit autant juste en voyant les photos ,et ce ce qui a été fait sur ce forum. Etonnant aussi qu'on ne parle pas des ASNO répétitifs qui pointent tous du doigt la dégradation de la maintenance.

Après il est évident qu'un coeur posé en 2006 ne devrait pas être dans cet état : il y a donc aussi des facteurs extérieurs aggravant ayant entraîné des fissurations non détectés par la maintenance (pb à la pose ? matériel inadapté ? Nivellement ?)

Enfin le rapport focalise l'attention sur tout, sauf l'essentiel : le manque de personnel sur le terrain pour faire le travail correctement. Quant à la pluviométrie d'Orly pour déterminer des dates de ruptures....No comment... Le "A" de BEA signifierait-il "Alchimiste"..

Bref, on est pas près de voir la vérité que tout le monde veut cacher (RFF,SNCF,ETAT) et ne pas assumer. D'ailleurs les juges se voient refuser des moyens par le ministère de la justice pour avancer l'enquête. Dans certaines sociétés il y a longtemps qu'il y aurait eu des démissions en haut lieu; ici tout le monde va se renvoyer la balle pendant des années, et les vrais coupables -les apprentis sorciers comptables destructeurs d'emploi,ainsi quet ceux qui les ont écoutés- resteront au chaud derrière leur écran de PC à remplir leurs rapports de camembert de couleur....

p:57

"les éléments de traçabilité relatifs à la vérification des éléments de la famille B réalisée en novembre 2011 n'avaient pas été retrouvés à la date de rédaction du présent rapport"

...

[assouan]

Il ne faut pas non plus demander au BEATT plus que ce qu'il a à faire ?

[Gallus73]

p:57

"les éléments de traçabilité relatifs à la vérification des éléments de la famille B réalisée en novembre 2011 n'avaient pas été retrouvés à la date de rédaction du présent rapport"

...

Dommage...

[Gallus73]

Il ne faut pas non plus demander au BEATT plus que ce qu'il a à faire ?

Le BEA doit établir "les recommandations de sécurité recommandés"; avec ce rapport on s'éloigne de la vérité.

Le but de la maintenance n'est pas de remplacer les boulous rompus (conséquences), mais d'éviter qu'il y ait des fissures qui engendrent une rupture des boulons (causes). On est passé progressivement en 15 ans d'une maintenance préventive à corrective. Nous n'avons pas besoin d'un norme supplémentaire sur les actions à prendre quand il manque un boulon.

L'application des normes de maintenance déjà existantes avec du personnel adapté et formé, en quantité suffisante, aurait pu éviter cette situation;

Dans sa voiture, personne n'attend que la roue explose à force usure; généralement tout le monde la remplace avant.

[DU 94 LGV]

Il ne faut pas non plus demander au BEATT plus que ce qu'il a à faire ?

par rapport à ce que tu cites,

responsabilité ciblée, c'est pas l'objet des posts du dessus. Aprés l'étonnement vis à vis de l'absence d'investigation sur les aspects détection de la rupture et anomalies dans les enregistrements voie sont directement liés au mission d'enquete technique, je pense...

(aprés faut pas non plus être naïf, le BEATT transmet toujours ses rapports au Procureur de la République quand une information judiciaire est ouverte).

Je pense (et espère) que la "légèreté" du rapport et due au fait que la pression médiatique (dommageable, comme d'hab) a conduit à sortir un rapport intermédiaire, très très rapidement.

Parce que ce rapport ne nous apprend rien que l'on ne savait déjà, au plus, elle confirme l'antériorité de la rupture étoilée et valide le fait que l'éclisse peut se retourner, mais reste irrésolus:

-les causes de la fissures étoilés

-le pourquoi de la non détection

-l'aspect que devait présenter la TJD avec un about aussi endommagé: danse, bruit etc.

-l'approfondissement des anomalies très visibles sur les enregistrements voie

-l'approfondissement de l'état géométrique: danse etc sur un appareil qui a fait l'objet de nombreuses reprises suite aux signalement des tournées + enregistrement

Modifié 11 janvier 2014 par DU 94 LGV

[DU 94 LGV]

Quant à la remarque sur la disparition des documents liés à la vérification (assez récente tout de même) des éléments de famille B, c'est assez naturel de le souligner,

ça tombe mal, faut le reconnaitre

Modifié 11 janvier 2014 par DU 94 LGV

[Soupeaulait]

Quant à la remarque sur la disparition des documents liés à la vérification (assez récente tout de même) des éléments de famille B, c'est assez naturel de le souligner,

ça tombe mal, faut le reconnaitre

C'est tout de même très surprenant. Ne devraient-ils pas être classés dans le dossier de l'appareil ? Ou à proximité immédiate.

2011 c'était hier. Selon les périodicités de maintenance il ne doit pas y avoir eu 50 opérations de Famille B sur cet AdV.

[Gallus73]

par rapport à ce que tu cites,

responsabilité ciblée, c'est pas l'objet des posts du dessus. Aprés l'étonnement vis à vis de l'absence d'investigation sur les aspects détection de la rupture et anomalies dans les enregistrements voie sont directement liés au mission d'enquete technique, je pense...

(aprés faut pas non plus être naïf, le BEATT transmet toujours ses rapports au Procureur de la République quand une information judiciaire est ouverte).

Je pense (et espère) que la "légèreté" du rapport et due au fait que la pression médiatique (dommageable, comme d'hab) a conduit à sortir un rapport intermédiaire, très très rapidement.

Parce que ce rapport ne nous apprend rien que l'on ne savait déjà, au plus, elle confirme l'antériorité de la rupture étoilée et valide le fait que l'éclisse peut se retourner, mais reste irrésolus:

-les causes de la fissures étoilés

-le pourquoi de la non détection

-l'aspect que devait présenter la TJD avec un about aussi endommagé: danse, bruit etc.

-l'approfondissement des anomalies très visibles sur les enregistrements voie

-l'approfondissement de l'état géométrique: danse etc sur un appareil qui a fait l'objet de nombreuses reprises suite aux signalement des tournées + enregistrement

Tout à fait d'accord.

C'est d'ailleurs tout l'enjeu du procès qui va suivre, qui va être de déterminer quelle est la cause et le fait déclencheur du déraillement;

Et pour la SNCF, mieux vaut être dans un vide juridique. La défense de la SNCF sera de dire qu'il n'existe pas de norme expliquant ce qu'il faut faire en cas de boulons manquants, et qu'il n'y a pas forcément de cause à effet entre la présence de fissures et les ruptures de boulons. Ce qui permet d'éluder du champ d'investigation non pas la causalité de la fissure (qui est normale du fait du passage des circulations), mais surtout l'absence de détection et de surveillance de ladite fissure.

Et de sauver le bateau, le capitaine et les matelots.

Modifié 11 janvier 2014 par Gallus73

[Invité]

les vrais coupables -les apprentis sorciers comptables destructeurs d'emploi,ainsi quet ceux qui les ont écoutés- resteront au chaud derrière leur écran de PC à remplir leurs rapports de camembert de couleur....

Il y a quand même eu du remue-ménage dans la hiérarchie Infra locale ces dernières semaines. Qu'en est-il à d'autres niveaux ?

[Gallus73]

C'est tout de même très surprenant. Ne devraient-ils pas être classés dans le dossier de l'appareil ? Ou à proximité immédiate.

2011 c'était hier. Selon les périodicités de maintenance il ne doit pas y avoir eu 50 opérations de Famille B sur cet AdV.

oui, mais avec les tonnes de papiers qu'on brasse à l'infra... Surtout que c'est un document qui va faire 3 allers retour terrain-bureau jusqu'à la fin de la famille B, et ceci sur 2 années (en théorie quand les acteurs ont le temps de bien faire leur travail)

C'est une lapalissade mais malheuresement il suffit de le sortir du dossier pour qu'elle n'y soit pas, voire de ne l'y avoir jamais mis...

Modifié 11 janvier 2014 par Gallus73

[Gallus73]

Il y a quand même eu du remue-ménage dans la hiérarchie Infra locale ces dernières semaines. Qu'en est-il à d'autres niveaux ?

Localement sur Bretigny oui... Ailleurs, pas de changement...

Les directions affichent une priorité pour la maintenance depuis Bretigny mais priorisent les travaux et la régénération du réseau en sous-marin...

Modifié 11 janvier 2014 par Gallus73

[black5]

Tout à fait d'accord.

C'est d'ailleurs tout l'enjeu du procès qui va suivre, qui va être de déterminer quelle est la cause et le fait déclencheur du déraillement;

Et pour la SNCF, mieux vaut être dans un vide juridique. La défense de la SNCF sera de dire qu'il n'existe pas de norme expliquant ce qu'il faut faire en cas de boulons manquants, et qu'il n'y a pas forcément de cause à effet entre la présence de fissures et les ruptures de boulons. Ce qui permet d'éluder du champ d'investigation non pas la causalité de la fissure (qui est normale du fait du passage des circulations), mais surtout l'absence de détection et de surveillance de ladite fissure.

Et de sauver le bateau, le capitaine et les matelots.

Il peut s'agir surtout de sauver le capitaine (le bateau et ses matelots on s'en tape : c'est du consommable) et l'amiral qui commande la flotte...

[Pousse Cailloux]

C'est un peu normal que cela bouge ... non!

Evènement vécu en direct live, travaux de relève de l'accident, audit, enquête judiciaire ... malgré tout leur applomb c'est aussi pour les "'protéger" qu'on les écarte.

[Soupeaulait]

oui, mais avec les tonnes de papiers qu'on brasse à l'infra... Surtout que c'est un document qui va faire 3 allers retour terrain-bureau jusqu'à la fin de la famille B, et ceci sur 2 années (en théorie quand les acteurs ont le temps de bien faire leur travail)

Mouais. Ça fonctionnait en 2003 en 2006 et plus en 2013 ?

Il est vrai qu'entre temps les imprimés ont changés, on y a ajouté de la couleur....

[aldo500]

plusieurs choses très intéressantes dans ce rapport dont:

- Cette cause d'accident s'est déjà produite en Europe mais très rarement et avec des conséquences moindres.

- Le rapport fait ressortir que la tournée du 4 juillet a été faite sérieusement, ce qui veut dire que malgré la non détection d'une anomalie, il n'y a pas de faute à proprement parler.

L'homme est faillible, on le savait.

Même si les moyens sont augmentés, on diminuera les risques mais on ne les supprimera pas.

Le concours de circonstance dans cet accident est statistiquement un pas de bol énorme.

On verra mais des condamnations pénales lourdes à l'encontre de personnes ne seraient pas logique.

La remise en cause du système, je ne sais pas dans quelle mesure, elle est de l'ordre de la justice.

On savait avant cet accident que les choix économiques ont des conséquences sur la sécurité mais savoir si cet accident précis en est directement une conséquence parait difficile à affirmer.

[Soupeaulait]

Localement sur Bretigny oui... Ailleurs, pas de changement...

Les directions affichent une priorité pour la maintenance depuis Bretigny mais priorisent les travaux et la régénération du réseau en sous-marin...

Pourquoi effectuer des changements ailleurs ?

Il ne faut pas jeter le bébé avec l'eau du bain.

Ce n'est pas parce qu'un dysfonctionnement existe à un endroit que cela se passe partout ainsi.

Modifié 11 janvier 2014 par Soupeaulait

[Gallus73]

Pourquoi effectuer des changements ailleurs ?

Il ne faut pas jeter le bébé avec l'eau du bain.

Ce n'est pas parce qu'il existe un dysfonctionnement existe à un endroit que cela se passe partout ainsi.

Je répondais juste à la question.

Je suis d'accord avec toi sur ta première affiramtion, ce n'est un problème de personne, c'est un problème d'organisation de la boite.

Oui aussi sur ta deuxième affirmation d'ordre général.

Rapporté à la maintenance de la voie, ça dysfonctionne sur toute la france, et ce n'est pas moi qui le dit, c'est l'ASNO

[assouan]

(...)

Et pour la SNCF, mieux vaut être dans un vide juridique. La défense de la SNCF sera de dire qu'il n'existe pas de norme expliquant ce qu'il faut faire en cas de boulons manquants,( ...)

Pas trop d'accord, c'est d'ailleurs marqué noir sur blanc page 58 :

6.4.2. Les normes et prescriptions

Concernant la boulonnerie des appareils de voie, la procédure de la Sncf référencée IN0 0287 distingue la boulonnerie des joints éclissés, qui relève de la fiche 42, et la boulonnerie d'assemblage, qui relève de la fiche 36-4.

Dans les deux cas le principe est que "toute la boulonnerie doit être présente et efficace (...). Chaque anomalie doit être corrigée dans les plus brefs délais, dès sa découverte."

Pour la boulonnerie des joints éclissés, il est admis de pouvoir circuler une journée sur un tel joint présentant des boulons rompus ou inefficaces, à condition que ses deux boulons centraux soient présents et serrés.

(...)

--> il va être difficile de plaider le vide juridique !

[Gallus73]

Pourquoi effectuer des changements ailleurs ?

Il ne faut pas jeter le bébé avec l'eau du bain.

Ce n'est pas parce qu'un dysfonctionnement existe à un endroit que cela se passe partout ainsi.

Je pense que Pousse-Cailloux sous-entendait en direction centrale SNCF en parlant d'autres niveaux, en parlant dles personnes chargées de faire appliquer une politique de maintenance décidée sur des critères variables selon les époques et le porte-monnaie...

[Gallus73]

Pas trop d'accord, c'est d'ailleurs marqué noir sur blanc page 58 :

6.4.2. Les normes et prescriptions

Concernant la boulonnerie des appareils de voie, la procédure de la Sncf référencée IN0 0287 distingue la boulonnerie des joints éclissés, qui relève de la fiche 42, et la boulonnerie d'assemblage, qui relève de la fiche 36-4.

Dans les deux cas le principe est que "toute la boulonnerie doit être présente et efficace (...). Chaque anomalie doit être corrigée dans les plus brefs délais, dès sa découverte."

Pour la boulonnerie des joints éclissés, il est admis de pouvoir circuler une journée sur un tel joint présentant des boulons rompus ou inefficaces, à condition que ses deux boulons centraux soient présents et serrés.

(...)

--> il va être difficile de plaider le vide juridique !

Non, tu cites la procédure de maintenance des appareils (Famille B=1 fois tous les 3 ans par exemple).

Quand on passe en tournée visuelle à pieds, aucune norme n'oblige à intervenir sur un boulon manquant

D'où le vide juridique

[assouan]

Moi je ne suis pas de l'infra (ça tombe bien les enquêteurs du Beatt non plus, les juges non plus) et je vois que l'on cite qu'il faut une boulonnerie "présente et efficace".

Les histoires de famille A ou B... désolée mais vu comme c'est présenté dans le rapport ben... je ne connais pas et je m'en fiche : je retiens qu'il y a un texte réglementaire Sncf qui dit "présente et efficace".

(Je ne doute pas que les avocats s'en donneront à coeur joie sur le sujet)

[Gallus73]

Pas trop d'accord, c'est d'ailleurs marqué noir sur blanc page 58 :

6.4.2. Les normes et prescriptions

Concernant la boulonnerie des appareils de voie, la procédure de la Sncf référencée IN0 0287 distingue la boulonnerie des joints éclissés, qui relève de la fiche 42, et la boulonnerie d'assemblage, qui relève de la fiche 36-4.

Dans les deux cas le principe est que "toute la boulonnerie doit être présente et efficace (...). Chaque anomalie doit être corrigée dans les plus brefs délais, dès sa découverte."

Pour la boulonnerie des joints éclissés, il est admis de pouvoir circuler une journée sur un tel joint présentant des boulons rompus ou inefficaces, à condition que ses deux boulons centraux soient présents et serrés.

(...)

--> il va être difficile de plaider le vide juridique !

Mea Culpa , j'ai vérifié sur la nouvelle notice qui date de 2012 et tu as raison, il est dit qu'en cas de constat d'anomalie, il faut intervenir. Ce n'était pas indiqué sur l'ancienne version de la notice. On vieillit...

C'est en voie courante qu'il n'est rien dit (donc juste en dehors des appareils de voie) et qu'il y a aucune préconisation.

[assouan]

il y a d'autant moins de souci que je suis une "candide" en la matière

mais ça crédibilise - si besoin était - les dires du rapport