Déraillement d'un train Intercités à Brétigny-sur-Orge

[Gallus73]

Mea Culpa , j'ai vérifié sur la nouvelle notice qui date de 2012 et tu as raison, il est dit qu'en cas de constat d'anomalie, il faut intervenir. Ce n'était pas indiqué sur l'ancienne version de la notice. On vieillit...

C'est en voie courante qu'il n'est rien dit (donc juste en dehors des appareils de voie) et qu'il y a aucune préconisation.

Ceci pour dire que je n'étais pas au courant...Et je suis pourtant à l'infra...Pourtant à l'opérationnel...Et s'il n'y avait que cette nouvelle notice qu'on ne m'a pas commentée...?!

Modifié 11 janvier 2014 par Gallus73

[michael02]

J'ai des idées fixes de profane...

- Est il normal qu'un joint éclissé soit positionné aussi près d'un cœur ? les contraintes mécaniques en sont augmentées et une simple demi éclisse peut aller se loger là où il ne faut pas.

- La proximité tjd/aiguille simple a provoqué le bivoie. Le bivoie est cause du bilan humain.

- A quoi sert la diagonale entre les voies ? Est-elle utile ?

Pour l'instant, le rapport technique du BEA-TT traite des problèmes en l'état, les recommandations seront peut être plus préventives dans le rapport final.

Modifié 11 janvier 2014 par michael02

[Soupeaulait]

Je répondais juste à la question.

Je suis d'accord avec toi sur ta première affiramtion, ce n'est un problème de personne, c'est un problème d'organisation de la boite.

Oui aussi sur ta deuxième affirmation d'ordre général.

Rapporté à la maintenance de la voie, ça dysfonctionne sur toute la france, et ce n'est pas moi qui le dit, c'est l'ASNO

L'ASNO ne dit pas que les principes de maintenance sont mal rédigés. Il dit qu'ils sont mal appliqués (par ignorance parfois, par déni des règles souvent). Ce n'est pas la même chose.

Et si l'organisation ne permet plus d'appliquer les règles il existe des mesures conservatoires.

Tu n'as plus les moyens de garantir le respect des normes ? Tu ralentis ou arrête les trains ou les installations afin de revenir à une situation maîtrisée. Et avant cela tu tires la sonnettes d'alarme. Mais tu ne fais pas comme ci.

[Gallus73]

Il ne faut pas non plus demander au BEATT plus que ce qu'il a à faire ?

J'ai lu les articles de lois cités en préambule du rapport BEAT, je n'ai en fait trouvé aucun "cadrage" du mode d'action du BEA et du but recherché dans l'enquête.

Cela paraît très "open"...

Certains autres rapports du BEAT mettre beaucoup plus en avant les facteurs humains dans la causalité de certains accidents.

Il sont très présents à Bretigny et occultés selon moi pour des raisons d'instruction judiciaire.Le rapport final risque donc de rester incomplet jusqu'à la fin du procés (dans combien de temps ?), surtout s'il faut attendre la fin des batailles d'experts mettalurgique pour qu'il soit diffusé.

[Gallus73]

L'ASNO ne dit pas que les principes de maintenance sont mal rédigés. Il dit qu'ils sont mal appliqués (par ignorance parfois, par déni des règles souvent). Ce n'est pas la même chose.

Et si l'organisation ne permet plus d'appliquer les règles il existe des mesures conservatoires.

Tu n'as plus les moyens de garantir le respect des normes ? Tu ralentis ou arrête les trains ou les installations afin de revenir à une situation maîtrisée. Et avant cela tu tires la sonnettes d'alarme. Mais tu ne fais pas comme ci.

Oui dans l'application sur le terrain. Non en veille technique.

Que fait un DPX s'il n'a pas relevé un défaut de géométrie dans le délai préconisé ?

Non, il ne met pas un ralentissement, il fait le relevé en retard.

[Soupeaulait]

Oui dans l'application sur le terrain. Non en veille technique.

Que fait un DPX s'il n'a pas relevé un défaut de géométrie dans le délai préconisé ?

Non, il ne met pas un ralentissement, il fait le relevé en retard.

Oui. Mais a quoi sert ce relève ? A gonfler un tableau de suivi ou à s'assurer que le dépassement des délais de surveillance ne va pas entraîner une absence de détection d'une évolution de défaut qui ainsi va tendre vers une valeur pour laquelle la norme impose un ralentissement ?

Le boulot d'un DPX Infra n'est pas de remplir des tableaux mais de faire en sorte que les conditions de circulation des trains restent optimales. Et si ces conditions évoluent il doit être en mesure de le détecter AVANT que la situation n'entraîne un risque.

Là on y est pas vraiment.

Exemple : un DPX n'a pas la possibilité de réaliser les tournées de surveillance. Il attend donc la prochaine tournée prévue 5 semaines plus tard. Pour lui, pas de souci puisqu'entre temps une voiture de surveillance passe et contrôle la géométrie. Il s'assure donc que la voiture passe. Au bout de 5 semaines il ne peut toujours pas faire ses tournées. Mais comme la voiture de contrôle de la géométrie passe toutes les deux semaines tout va bien.

A ceci près que personne ne s'assure de l'efficacité de la mesure de cette fameuse voiture. Du DPX au pôle OTP. Chacun pense que l'autre a fait son boulot. La veille technique ne détecte rien, les tableaux de suivi du passage de l'engin sont remplis.

Deux auditeurs passent et détectent ce dysfonctionnement. Tout le monde rigole, puis hurle à la mort face à ces deux prétentieux qui passent leur vie à ennuyer les autres.

3 mois après l'audit une déformation apparaît et c'est un train qui la signale. Le train a failli dérailler et passer au dessus d'un viaduc.

L'enquête montrera que des désordres détectables existaient.

Pour la petite histoire, c'était sur LGV en 2011...........

[assouan]

(...)

3 mois après l'audit une déformation apparaît et c'est un train qui la signale. Le train a failli dérailler et passer au dessus d'un viaduc.

L'enquête montrera que des désordres détectables existaient.

Pour la petite histoire, c'était sur LGV en 2011...........

(dans le sens horrifié du truc)

Modifié 11 janvier 2014 par assouan

[DU 94 LGV]

Oui. Mais a quoi sert ce relève ? A gonfler un tableau de suivi ou à s'assurer que le dépassement des délais de surveillance ne va pas entraîner une absence de détection d'une évolution de défaut qui ainsi va tendre vers une valeur pour laquelle la norme impose un ralentissement ?

Le boulot d'un DPX Infra n'est pas de remplir des tableaux mais de faire en sorte que les conditions de circulation des trains restent optimales. Et si ces conditions évoluent il doit être en mesure de le détecter AVANT que la situation n'entraîne un risque.

Là on y est pas vraiment.

Exemple : un DPX n'a pas la possibilité de réaliser les tournées de surveillance. Il attend donc la prochaine tournée prévue 5 semaines plus tard. Pour lui, pas de souci puisqu'entre temps une voiture de surveillance passe et contrôle la géométrie. Il s'assure donc que la voiture passe. Au bout de 5 semaines il ne peut toujours pas faire ses tournées. Mais comme la voiture de contrôle de la géométrie passe toutes les deux semaines tout va bien.

A ceci près que personne ne s'assure de l'efficacité de la mesure de cette fameuse voiture. Du DPX au pôle OTP. Chacun pense que l'autre a fait son boulot. La veille technique ne détecte rien, les tableaux de suivi du passage de l'engin sont remplis.

Deux auditeurs passent et détectent ce dysfonctionnement. Tout le monde rigole, puis hurle à la mort face à ces deux prétentieux qui passent leur vie à ennuyer les autres.

3 mois après l'audit une déformation apparaît et c'est un train qui la signale. Le train a failli dérailler et passer au dessus d'un viaduc.

L'enquête montrera que des désordres détectables existaient.

Pour la petite histoire, c'était sur LGV en 2011...........

Voiture sur LGV, en 2011, tout n'était pas passé sur IRIS?

Une question, avant d'être chargé dans TIMON, l'enregistrement est validé en post traitement par IG, il a été validé?

[Gallus73]

Oui. Mais a quoi sert ce relève ? A gonfler un tableau de suivi ou à s'assurer que le dépassement des délais de surveillance ne va pas entraîner une absence de détection d'une évolution de défaut qui ainsi va tendre vers une valeur pour laquelle la norme impose un ralentissement ?

Le boulot d'un DPX Infra n'est pas de remplir des tableaux mais de faire en sorte que les conditions de circulation des trains restent optimales. Et si ces conditions évoluent il doit être en mesure de le détecter AVANT que la situation n'entraîne un risque.

Là on y est pas vraiment.

Exemple : un DPX n'a pas la possibilité de réaliser les tournées de surveillance. Il attend donc la prochaine tournée prévue 5 semaines plus tard. Pour lui, pas de souci puisqu'entre temps une voiture de surveillance passe et contrôle la géométrie. Il s'assure donc que la voiture passe. Au bout de 5 semaines il ne peut toujours pas faire ses tournées. Mais comme la voiture de contrôle de la géométrie passe toutes les deux semaines tout va bien.

A ceci près que personne ne s'assure de l'efficacité de la mesure de cette fameuse voiture. Du DPX au pôle OTP. Chacun pense que l'autre a fait son boulot. La veille technique ne détecte rien, les tableaux de suivi du passage de l'engin sont remplis.

Deux auditeurs passent et détectent ce dysfonctionnement. Tout le monde rigole, puis hurle à la mort face à ces deux prétentieux qui passent leur vie à ennuyer les autres.

3 mois après l'audit une déformation apparaît et c'est un train qui la signale. Le train a failli dérailler et passer au dessus d'un viaduc.

L'enquête montrera que des désordres détectables existaient.

Pour la petite histoire, c'était sur LGV en 2011...........

100% sur la même ligne que toi, je pense que nous avons tous des exemples d'incidents ou d'accidents évitables et récents.

Il y a 10 ans on ne reportait pas une tournée à pied pour des raisons de personnel, aujourd'hui oui, on est à 1 agent près toute l'année...

La grande question est : cela va-t-il s'améliorer prochainement avec les moyens associés à la régénation du réseau ?

Je ne crois pas au vu de l'age moyen des voies qui continuent inoxérablement d'augmenter malgré les investissements en masse.

Le réseau est à bout de souffle, on le sait, mais inverser la tendance va être long, complexe et surtout couteux si on veut conserver tout le patrimoine.

Surtout il y a un vrai problème de manque de personnel techniquement à l'aise dans les brigades et dans l'encadrement de terrain pour pallier aux défaillances permanentes des organisations au-dessus d'eux.

[Soupeaulait]

Voiture sur LGV, en 2011, tout n'était pas passé sur IRIS?

Une question, avant d'être chargé dans TIMON, l'enregistrement est validé en post traitement par IG, il a été validé?

C'était bien IRIS.

Validé ? Pas partout. La vitesse de circulation n'étant pas suffisante.

Mais quant on suit les PK de passage sans se soucier de la validation, ça coince.....

[Inharime]

Surtout il y a un vrai problème de manque de personnel techniquement à l'aise dans les brigades et dans l'encadrement de terrain pour pallier aux défaillances permanentes des organisations au-dessus d'eux.

Hélas...

[Invité technicentre]

Comme à mon habitude, je réponds aux messages en couleur différente pour qu'on différencie bien mes interventions de interventions précédentes... Le rouge ne correspond pas du tout à une correction type maître d'école... Seulement, le rouge que j'avais mis ne semble pas passer... Je recommence en vert, désolé...

Akwa, le 10 Jan 2014 - 13:13, a écrit:

Tout à fait !

Le rapport est super intéressant, et vraiment bien détaillé, avec toute la chronologie est l'explication des problèmes de l'éclisse.

Et si effectivement le rapport confirme que les inspections n'avaient rien vu, et que la TJD n'étaient pas en super état, il précise bien que les défauts étaient quasiment impossibles à voir, et que la personne en charge de l'inspection a été globalement attentive, mais s'est focalisé sur des problèmes connus, et non sur des problèmes non soupçonnés.

Moi, je reviens juste sur un petit détail que je ne trouve pas assez percutant dans le rapport, ou plutôt pas assez souligné...

4.2 km de tournée sur quadruple voie hyper chargées en circulations, par une température très chaude (rappelez-vous...). Une seule personne, peu ancienne sur ce poste, une zone d'action connue et archi connue pour son instabilité en cours de tassement pour une partie avale mais nécessitant de futurs travaux d'aménagement de plan de voie (dépose de la diagonale de traversée des 4 voies pour cause d'impossibilité de maintenir les appareils de voie actuels)... Et on laisse un seul visiteur faire ce travail, prendre de telles responsabilités, tout en sachant qu'il doit assurer en outre sa propre sécurité?

De qui se moque-t-on, Au bout de ne serait qu'une seule TJD, cet agent, même surdoué comme il l'était était-il encore dans la pleine perception de tout ses moyens physiques et mentaux? Là, il en avait 24, d'après mes souvenirs de lecture de ce rapport, à vérifier...

black5, le 10 Jan 2014 - 14:28, a écrit:

Le rapport d'étape précise :

a) que le boulon manquant n°3 était peu visible

b) que la boulonnerie de façon générale n'était pas (ou n'est pas?) l'objet d'une attention particulière.

Je pense personnellement que l'observation d'un train passant sur cette TJD aurait pu être riche d'enseignements dans la mesure où l'observateur aurait pu être assez près sans se mettre en danger.

Je n'ai rien vu à propos de la détection des défauts par ultra-sons, mais à cet endroit précis je pense qu'elle détecte systématiquement "défaut", tout simplement à cause du joint.

Les défauts US (ultra son) vérifient les défauts internes des pièces métalliques intègres... Là, vue la complexité d'un tel assemblage neuf et conforme, le résultat me parait impossible à lire. Si tu rajoutes les multiples défauts dus à l'avarie et l'absence de littérature ancienne, je ne pense pas qu'une lecture US ait put donner un quelconque résultat exploitable.

VSG, le 10 Jan 2014 - 14:52, a écrit:

Il y a un certain temps, les sous-chefs de brigade faisaient leur tournée voie hebdomadaire avec la grosse clé à boulons attachée en bandoulière sur l’épaule.

Est-ce que c’est encore le cas ?

Rectif : page 60 du rapport, il est indiqué que l'agent qui a effectué la tournée voie du 4 juillet 2013 était muni de la clé à boulon de 38.

Tu oublies la canne à boule pour évaluer les danses, le marteau pour évaluer les serrages des assemblages vissés et les années de pratiques professionnelles de ces vieux cons du passé...

Stéphane Ascoët, le 10 Jan 2014 - 17:13, a écrit:

De nombreux éléments sont très proches de ce qui a été dit sur le forum Ils indiquent 200 passages de trains quotidien, ce qui en fait un toutes les sept minutes sur toute une journée, mais comme les fréquences ne sont bien sûr pas régulières, ça doit effectivement bien donner quelque chose comme un train toutes les deux minutes en hyper-pointe J'ai les larmes aux yeux en lisant ce qu'ont subi ces solides voitures Corail et surtout, en pensant à ceux qui étaient dans cet enfer. Les traces sur les traverses sont effrayantes.

Le fait qu'ils aillent jusqu'à analyser la pluviométrie m'a fait retrouver le sourire, ce sont des fous!

Pour connaître un des rédacteurs, non ce ne sont pas des fous, ni des rigolos nés de la dernière pluie... Ils ont tout essayé, mesuré, jusqu'au bout...

Chapeau les mecs.

VSG, le 10 Jan 2014 - 17:19, a écrit:

Ce qui m'a impressionné, c'est de lire en page 37 que la voiture Corail qui s'est couchée a été traînée sur plusieurs dizaines de mètres avant de s'immobiliser, toujours attelée à la tête du train.

Pour avoir vue la scène de guerre le lendemain, ce ne sont pas de plusieurs centaines de mètres qu'il faut parler mais de centaines quasiment... Et cette voiture pleine à joué à l'équilibriste sur la file de droite avant de se coucher et là de se trainer au sol...

J'avais jamais vu ça...

JujuY, le 10 Jan 2014 - 20:07, a écrit:

En page 82, la déformation du boudin de roue d'une voiture (la 3e) par comparaison avec le profil normal : impressionnant le choc.

L'histoire de la pluviométrie, c'est pour tenter de dater la succession des casses de boulons

Par contre, un gros souci de principe :

• boulon de 20 mm classe 5.6 : limite élastique 14 m.daN dixit BEA-TT (cette valeur me semble un peu faible, je trouve dans mes tablettes une valeur de 17,3 m.daN pour un montage à sec)
• Spécification SNCF : 20 m.daN --> on dépasse la limite élastique --> risque de déformation permanente par allongement
• En pratique : serrage à refus avec un bras de levier de 75 cm (hypothèse un gars un peu frêle doit pouvoir appliquer 20 à 25 kg de traction soit 15 à 19 m.daN, un costaud doit pouvoir appliquer au moins le double, et je ne parle pas d'un baraqué qui veut épater ses copains)

Le risque c'est de fragiliser (d'avance) la jonction tige/tête diamant

Je suis mécanicien de formation... Les couples de serrage, je suis incapable d'expliquer comment, mais je les"ai" dans les bras et je sers mes assemblages au couple, en les vérifiant souvent à la dynanométrique... Le professionnalisme des opérateurs expérimenté fonctionne très bien mais n'est pas quantifiable ni suivable en métrologie ou qualité, mais il existe, ne l'oublions pas... Une dynanométrique est un outillage hautement fragile qui demande un suivi très pointilleux qui peut présenter de réels risques à ne pas négliger...

Mimile, Jeannot, Momo, 30 ou 40 piges de boulot, c'est rare que tu puisses les prendre en faute, qu'ils soient frêles, brutes, ils connaissent tous leur taff... Mais les qualifier en qualité de serrage, ça n'existe pas malheureusement...

bougie, le 10 Jan 2014 - 21:16, a écrit:

De mon point de vue externe et de non specialiste, j'ai envie de penser que le rapport pourrait faire changer en bien certaines choses.

A en lire les resumés de résumes, le default des boulons aurait pu etre "detecté" via une analyse approfondie par demontage complet des eclisses. Et pour ça, il faut du monde sur le terrain.
Donc, en restant dans mon monde de bisounours, j'aime a penser que certains vont enfin comprendre qu'il faut inverser la tendance de la courbe des effectifs sur le terrain.

Avant, une telle tournée voie se faisait hebdomadairement et avec annonceur pour un parcours en quadruple voie sur une distance d'environ 2km et par un vieux con du secteur qui habitait généralement sur le parcours pour "écouter" sa voie vivre...

Tout est dit malheureusement...

Pauvre SNCF, Pauvre chemin de fer.

[Invité technicentre]

OUI, "Brétigny" repart, car ce fut monstueux et chacun de nous voit bien que quelque soit le domaine, nous ne sommes plus capables de bien faire notre boulot, faute de personnels formés convenablement, de temps pour le faire, de pièces neuves de qualité...

Qui de nous ne signe pas une traçabilité la peur au ventre en espérant que ça va tenir? Que se passe-t-il si on refuse de signer le boulot de merde qu'on nous demande de rendre? On donne ce boulot à un autre qui sera moins regardant car moins expérimenté...

Si vous saviez le nombre de fois où je passe discrètement derrière mes collègues pour remettre au mieux en conformité les choses...

Sur que je ne sors pas la clef dynanomètrique à chaque serrage, mais ils sont tous contrôlés et conformes...

Rien que cette sainte clef dynamo, combien de mes jeunes collègues s'en servent pour desserrer l'ancien montage et remonte le neuf avec alors que la dite clef est juste bonne pour la métrologie? Le problème, c'est que personne ne leur apprend à utiliser ce genre d'outillage très fragile... Et en fin de service, qui pense à détendre les ressorts? Je me fais même engueuler parce que je les dérègle à chaque fois, faisant perdre du temps à tout le monde...

Alors, clef dynamo? Oui, pour vérifier... Non pour les non initiés... Et une formation ne se fait pas en quelques minutes ou heures quand tout va bien... C'est en étant emmerdé qu'on se forme...

[Pousse Cailloux]

Ceci pour dire que je n'étais pas au courant...Et je suis pourtant à l'infra...Pourtant à l'opérationnel...Et s'il n'y avait que cette nouvelle notice qu'on ne m'a pas commentée...?!

C'est un peu là aussi le problème, l'évolution des référentiels et leur déclinaison.

Experts ==> Spécialistes ==> DUO + Assistant ==> DPX ==> Equipes: que reste il au bout de la chaîne?

Quand on y ajoute le délit d'habitude, l'oeil s'adapte à l'environnement partiellement non conforme et le rend petit à petit conforme.

[Invité technicentre]

Puis, tu rajoutes de plus en plus de km de parcours, de taches annexes, tu retires du personnel de tout les collèges et plus personne ne connait le travail...

[1818]

Bonsoir

J'ai bossé pendant 21 ans et demi dans une Section Équipement.

Les responsables des brigades de cette section étaient "des vieux

de la vieille" qui connaissaient leur parcours aussi bien que l'on

peut le connaître.

On leur parlait de tel PK, ils savaient de quoi on leur parlait et leurs

compagnons aussi.

Quelques temps après mon départ pour "d'autres cieux", (1) cette section

équipement a été supprimée et son siège a été regroupé avec d'autres

établissements à une centaine de kilomètres.

Bien entendu, les brigades voie ont disparu en tant que telles pour devenir

je ne sais quoi...avec des parcours.....immenses!

Que voulez-vous que cela donne? Cela a donné...........................................

Brétigny ou quelque chose d'équivalent.........................................!!!!!!!

Et si un retour en arrière pour retrouver ce qu'on appelait des "Établissements

à taille humaine" n'est pas réalisé, il y aura sans doute, ce que je ne souhaite

absolument pas, d'autres Brétigny !

Hélas......

(1) je me dois de préciser que mon départ n'est pas lié à la suppression de la section....

[Akwa]

C'est un peu là aussi le problème, l'évolution des référentiels et leur déclinaison.

Experts ==> Spécialistes ==> DUO + Assistant ==> DPX ==> Equipes: que reste il au bout de la chaîne?

Quand on y ajoute le délit d'habitude, l'oeil s'adapte à l'environnement partiellement non conforme et le rend petit à petit conforme.

C'est ce qu'on appelle la « normalisation de la déviance », qui a été particulièrement analysée et critiquée par la commission d’enquête de Challenger, comme cause principale des deux accidents de la Navette Spatiale (la commission d'enquête de Columbia a repris le principe).

Modifié 11 janvier 2014 par Akwa

[Invité]

il y a un vrai problème de manque de personnel techniquement à l'aise dans les brigades et dans l'encadrement de terrain pour pallier aux défaillances permanentes des organisations au-dessus d'eux.

Au vu de ce que tu écris, il y a deux problèmes :

- Le manque de personnel. J'ai récemment fait du pilotage sur une tournée Mauzin qui a exploré toutes les voies de service de Brétigny et de Dourdan. Cette tournée était prévue de longue date et c'est semble-t-il un secret de polichinelle que les VS du secteur sont dans un état très moyen. Malgré ça il n'y avait que 8 agents Infra présents pour l'occasion (4 à Brétigny, 4 à Dourdan), et ce qui devait arriver arriva : la Mauzin a détecté des défauts hors-tolérances sur Brétigny avec fermeture immédiate de voies et il n'a pas été possible d'y remédier rapidement faute de personnel suffisant, ce qui a semé la pagaille pendant une semaine dans le plan de garage des rames de la ligne C.

- Techniquement à l'aise. On est confronté à une perte de compétence du terrain au profit quasi-exclusif des documents de référence, et pas seulement à l'Infra. Je crois que c'est Soupeaulait qui parlait du coup de pied dans les éclisses lors des tournées pour vérifier leur serrage, mais cette méthode est-elle reprise dans le document IN-machintruc que tout bon agent de l'Equipement du XXIème siècle se doit de suivre ? Probablement pas. Et si ce n'est pas écrit on ne fait pas, sinon il y a non conformité.

Ce n'est que mon avis.

[assouan]

Puis, tu rajoutes de plus en plus de km de parcours, de taches annexes, tu retires du personnel de tout les collèges et plus personne ne connait le travail...

(Je prends ta phrase Techni mais c'est par fainéantise de copier/coller d'autres interventions qui vont dans le même sens)

J'aurais tendance à être (comme toujours ?) plus mitigée : certes cet accident met à jour des problèmes dans notre organisation de la maintenance (directement liée non pas seulement aux suppressions de postes etc.... mais aussi à la "machine infernale" montée entre Rff et Sncf avec tout ce que ça a entraîné comme complications administratives, financières, ...) MAIS il ne faut pas non plus jeter le bébé avec l'eau du bain !!!

Même si cet accident dramatique et d'autres (je pense dans les trucs récents à celui de Carbonne) tirent le signal d'alarme, il ne faut pas non plus douter du professionnalisme des collègues de l'Equipement ! La situation est compliquée pour eux depuis un bon moment déjà mais - et heureusement !!! - "on" n'a pas tué de voyageurs à tort et à travers pendant toute cette période ? Ils sont donc encore bon nombre à connaître leur boulot et à savoir le transmettre ?

Enfin je suis maladroite mais je ne sais pas comment dire que, même si ça n'est pas du tout l'idéal, il ne faut rien enlever aux collègues qui ont assuré tant bien que mal pendant tout ce temps !

[cc27001]

plusieurs choses très intéressantes dans ce rapport dont:

- Cette cause d'accident s'est déjà produite en Europe mais très rarement et avec des conséquences moindres.

- Le rapport fait ressortir que la tournée du 4 juillet a été faite sérieusement, ce qui veut dire que malgré la non détection d'une anomalie, il n'y a pas de faute à proprement parler.

L'homme est faillible, on le savait.

Même si les moyens sont augmentés, on diminuera les risques mais on ne les supprimera pas.

Le concours de circonstance dans cet accident est statistiquement un pas de bol énorme.

On verra mais des condamnations pénales lourdes à l'encontre de personnes ne seraient pas logique.

La remise en cause du système, je ne sais pas dans quelle mesure, elle est de l'ordre de la justice.

On savait avant cet accident que les choix économiques ont des conséquences sur la sécurité mais savoir si cet accident précis en est directement une conséquence parait difficile à affirmer.

Pour ces raisons, l'enquête doit être la plus exhaustive possible afin de parvenir à une explication détaillée de l'accident.

Si au final il s'avère que c'est une coïncidence statistique rare, avec la canette de bière ou soda (ne pas se fier à la couleur) qui a joué un rôle prépondérant, alors il ne faudrait surtout pas arriver à la conclusion unique qu'il faut mettre en place une procédure de surveillance permanente et continue de chaque ADV, car ça serait donner les clés à Pépy pour FERMER toutes les lignes à faible trafic (via la coquille vide RFF).

Par contre, si il est démontré que l'accident aurait pu être évité à plusieurs occasions (détection du boulon 3 rompu=démontage éclisse pour contrôle, détection d'une anomalie au roulage=visite approfondie, etc..), alors il conviendra de "resserrer les boulons" des procédures appliquées pour la maintenance préventive pour se rapprocher des standards du passé.

D'ailleurs, le rail cassé à Carbonne est un évènement qui me semble encore plus critique que Brétigny, et même sans victimes l'enquête doit être menée très rigoureusement.

[Invité technicentre]

(Je prends ta phrase Techni mais c'est par fainéantise de copier/coller d'autres interventions qui vont dans le même sens)

J'aurais tendance à être (comme toujours ?) plus mitigée : certes cet accident met à jour des problèmes dans notre organisation de la maintenance (directement liée non pas seulement aux suppressions de postes etc.... mais aussi à la "machine infernale" montée entre Rff et Sncf avec tout ce que ça a entraîné comme complications administratives, financières, ...) MAIS il ne faut pas non plus jeter le bébé avec l'eau du bain !!!

Même si cet accident dramatique et d'autres (je pense dans les trucs récents à celui de Carbonne) tirent le signal d'alarme, il ne faut pas non plus douter du professionnalisme des collègues de l'Equipement ! La situation est compliquée pour eux depuis un bon moment déjà mais - et heureusement !!! - "on" n'a pas tué de voyageurs à tort et à travers pendant toute cette période ? Ils sont donc encore bon nombre à connaître leur boulot et à savoir le transmettre ?

Enfin je suis maladroite mais je ne sais pas comment dire que, même si ça n'est pas du tout l'idéal, il ne faut rien enlever aux collègues qui ont assuré tant bien que mal pendant tout ce temps !

Mais nous sommes bien d'accord tout les deux, Assouan et je pense que nous nous connaissons assez pour qu'on sache mutuellement que nous le sommes...

Ce que je voulais dire, c'est que multiplier les points difficiles à gérer au niveau technique (points noirs comme nous en avons tous et toutes à gérer au quotidien) mais que nous n'arrivons plus à suivre comme par la passé, car il y en a de plus en plus à gérer et que nous ne possédons pas le don d'ubiquité...

Avant, le "p'tit pépère de chef de brigade" suivait son ou ses quelques points noirs et y revenait souvent pour suivre leurs évolutions dans le temps...

Maintenant et pire demain, comment pourra-t-on faire encore pareilles choses si on continue encore dans ces directions de suppressions de personnes formées et compétentes, compétences qui ne s'acquièrent pas en quelques heures...

Tiens, je reviens sur un autre sujet... Plusieurs locs cramées, plusieurs motrices TGV parties en fumées ou tellement chauffées que leur remise en état devient économiquement discutable...

Cause? Les vérifications des organes très haute tension en toiture répond-il toujours aux préceptes qu'on nous apprenait en 83 lorsque je fut formé moi? A l'époque, il n'y avait encore que des embryons de fiches de visite, de révision, de réparation mais les anciens connaissaient le travail et te montraient comment le faire et ce qu'il ne fallait pas faire...

Maintenant, oui, ces référentiels existent mais sont-ils réellement performants? J'ai 2 ou 3 exemples qui permettent d'en douter... Faire une demande de correction? Déjà, il faut affronter ton chef direct qui te dit que tu as autre chose à faire que ça, puis, il te faut remplir un formulaire qui a toutes les chances de ne pas aboutir car il faut qu'un accident ou même un incident montre le besoin de cette correction, puis, ensuite, il faut combien pour que celle-ci soit examinée et enfin mise en place...

Puis, combien de temps faudra-t-il pour que les mauvais souvenirs soient mis de côté et que la correction soit applique par tous? Je ne réponds même plus...

Que faut-il faire alors? Je ne sais plus, mais continuer dans les mêmes directions, là, c'est sur, on va au désastre...

Remettre déjà en place un système réel et effectif de maîtrise du produit et des spécialistes connus dans chaque équipe, récompenser par je ne sais quel moyen ces pairs... Je pense qu'il faudrait creuser par là... Respecter les anciens et les mettre à former les jeunes recrues en priorité de façon sérieuse, ça aussi ça pourrait être intéressant...

Les camemmerdeurs, il en faut surement... Mais ce ne sont pas eux qui font le boulot au quotidien...

[Roukmoute]

(aprés faut pas non plus être naïf, le BEATT transmet toujours ses rapports au Procureur de la République quand une information judiciaire est ouverte).

Aparté : pourquoi faire puisque

Il est tenu de rendre publics les rapports concluant ses enquêtes.

Je crois que c'est même plutôt l'inverse :

Il dispose d’une très large capacité d’investigation, qui lui est ouverte par la loi, et a notamment accès aux dossiers d’information ou d’instruction judiciaire concernant les accident qu’il analyse.

http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/

Pour être clair : le BEA-TT n'est pas le bras armé du pouvoir judiciaire en matière de transport terrestre et n'est en aucun cas à son service.

[Pousse Cailloux]

....

Les camemmerdeurs, il en faut surement... Mais ce ne sont pas eux qui font le boulot au quotidien...

Des camenberts il en faut!

Ne pas oublier que les données quand elles ne sont pas issues d'enregistrements automatisés, c'est toute la chaine qui alimente le système au travers de rapports.

Léchantillonage provenant du terrain est de loin le plus important!

Pour en revenir aux tournées voie, chaque agent fait la tournée en fonction de son affinité par rapport à son parcours, de ses connaissances des diférentes facettes de la maintenance, des conditions météo mais aussi suivant son état d'esprit à l'instant t.

La disparition de la l'appartenance à un parcours a été le premier coup de sabre dans l'esprit maintenance.

Deux agents de même qualification passant au même endroit ne verront pas la même chose.

Les visions DUO - DPX et Opérateurs ne sont pas forcément identiques.

Pour avoir passé pas mal de temps à la maintenance, avec la chance d'avoir un patrimoine relativement neuf et surtout unifié, du moins au début, je me souviens des difficultés que nous avions pour constituer des bases de données tournées fiables, les analyser et surtout les maintenir à jour!

En 1990 quand on a m'a amené mon 286 (ou 386 ma mémoire fait défaut), la personne qui me l'a installé m'a dit non sans rire ... voila ton nouvel adjoint!

On commençait à monter en puissance sur LN1 et il était déjà compliqué de suivre sur 80 kms de parcours ...

Vive l'autoformation des soirées à admirer l'écran mamentablement noir, les diquettes souples 5 1/4 les messages C: - et les réactions rapides du PC aux premiers messages saisis DIR P/

Ce fut le grand essor de la micro-informatique locale où des bidouilleurs ont su créer des applications qui répondaient à leurs attentes.

Les normes n'étaient pas ce qu'elles sont actuellement!

Sur LGV on en était en core dans l'exploratoire tout heureux de pouvoir faire rouler à 270 au quotidien!

L'informatique, la mise en réseau se sont dévéloppées.

Les cahiers des charges rédigés en central, pour des usages en central mais avec une alimentaion en données depuis le terrain, sans que le même terrain ne puisse exploiter facilement les données ... sans avoir a traiter des matrices immondes (60 000 lignes, 200 colonnes ... Géremi si tu me lis! )

Si l'opérateur ne retrouve pas un retour sur investissement rapide et fiable il ne faut s'étonner que nos bases soient briguebalantes

A tel point qu'aujourd'hui, même en central on est infoutu de donner le coût exact d'une famille B et ceux malgré des comptes analytiques à 12 caractères.

3000 Euros pour une famille B on est loin de la réalité!

Les effectifs maintenance sont déterminés par rapport à la rémunération prévues aux évaluations de besoins de maintenance (EBM), calculés il y a quelques années pour déterminer le montant de la rémunération de la convention de Gestion (CGI).

De mémoire les groupes "nobles" ont été traité en central - UIC 7, 8 et 9 ont été traités régionalement

Je me rappelle avoir du justifier le surcoût de bourrage d'un appareil 1/65 LGV par rapport à un Tg 0.11 LC ... là aussi en central on en était aux balbutiements!

Schématiquement, la rémunération par RFF de la CGI à la SNCF est modulée chaque année par l'Effet Grand Livre.

L'Effet Grand Livre est un calcul effectué par investissement en phase PRO et il est contractuel.

Il détermine l'augmentation ou la diminution de la charge maintenance induites par l'investissement.

Cette mécanique régit l'adéquation entre nos effectifs maintenance et notre rémunération ==> quand on y arrive pas on module notre maintenance en faisant des tranches optionnelles ou des rennoncements.

Des mesures conservatoires (ce qu'évoquait Soupeaulait plus haut) sont souvent à prendre.

C'est un peu hors sujet mais cela permet de vulgariser certains mécanismes qui peuvent expliquer des postures de l'entreprise.

[Soupeaulait]

Juste pour compléter le propos de Pousse Cailloux.

Quelle crédibilité, vis à vis du central ou de RFF, peut-on avoir lorsque l'on se plaint à longueur d'année de ne pas avoir les moyens de réaliser la maintenance et qu'en fin d'exercice on annonce un taux de réalisation de 97% ?

[Pousse Cailloux]

Là j'ai vraiment du mal!

Quantitatif peut être ... mais qualitatif, c'est autre chose!

Modifié 12 janvier 2014 par Pousse Cailloux