Déraillement à St Jacques de Compostelle

[michael02]

"Cause Principale", non.

"Cause Primaire" , oui.

Dans un arbre de défaillance, ce serait bien la donnée d'entrée à partir de laquelle il faudrait remonter :

Le train à dérailler

Pourquoi ? - Le conducteur roulait trop vite

Pourquoi ? - il n'a pas fait attention au fait qu'il devait ralentir

Pourquoi ? - il n'a pas vu la signalisation - il n'a pas été averti de son erreure

Pourquoi ? - il n'y avait pas de signalisation Pourquoi ? - Il n'y avait pas de bougle de sécuirité

etc, etc...

Le train à dérailler

Pourquoi ? - Le conducteur train roulait trop vite

Pourquoi ? - il le conducteur n'a pas fait attention au fait qu'il devait ralentir ralenti

Pourquoi ? - il n'a pas vu la signalisation - il n'a pas été averti de son erreure

Pourquoi ? - il n'y avait pas de signalisation Pourquoi ? - Il n'y avait pas de bougle de sécuirité

[Meuh meuh]

Effetcivement c'est mieux .

Bon il faut surtout prendre cet exercice pour l'exemple qu'il représente.

[poncet]

Bravo, c'est juste totalement faux puisque c'est très exactement l'inverse qui se passe.

Je passe rapidement sur le paragraphe où tu écrits que la majorité des DPX n'ont pas la compétence de leur métier, c'est cool, c'est connu, tous des cons sauf moi.

L'utilisation du REX, là encore bonne poilade.

Encore une fois, avec une forme différente ton discours pouvait être intéressant. Mais commencer par traiter les autres d'incompétents, ça laisse le reste sans saveur. (ça déjà été dit mais tu fais penser à quelqu'un ...)

Je suis totalement incompétent en botanique ou en ornithologie... et même en traction, d'ailleurs. Tu me mets devant un pupitre de machine, je suis bien incapable de la démarrer. Je n'ai aucun problème avec ça. On ne peut pas être compétent en tout.

Ca te pose un problème si je te dis que les CTT sont incompétents en psychologie cognitive ?

[Nipou]

Ca te pose un problème si je te dis que les CTT sont incompétents en psychologie cognitive ?

Oui ça pose problème justement au nom d'un des principes que tu énonces : tu as quoi comme compétence pour juger de la compétence des autres ?

Ca rime à quoi de faire un gros paquet d'une population hétéroclite ?

Ce n'est pas la fonction qui définie la compétence, surtout pas à la SNCF.

[assouan]

Ce n'est pas la fonction qui définit la compétence, surtout pas à la SNCF.

Ca faut bien dire que...

[poncet]

tu as quoi comme compétence pour juger de la compétence des autres ?

Si j'en juge par le ton que tu prends, tu as certainement quelque compétence en la matière, et le sujet t'intéresse. J'ai failli citer mon diplôme et une liste d'ouvrages que j'ai lu sur le sujet, et puis je me suis dit que cela ne prouverait rien, et ne ferait donc que relancer la querelle.

J'en reste donc au constat de mon incompétence en matière de conduite de trains. Comme je le disais, devant un pupitre, je ne saurais même pas me servir de la radio sol-train...

[IRUN]

Le train à dérailler

Pourquoi ? - Le conducteur train roulait trop vite

Pourquoi ? - il le conducteur n'a pas fait attention au fait qu'il devait ralentir ralenti

Pourquoi ? - il n'a pas vu la signalisation - il n'a pas été averti de son erreure

Pourquoi ? - il n'y avait pas de signalisation Pourquoi ? - Il n'y avait pas de bougle de sécuirité

Sur le trajet OURENSE-SANTIAGO, le système ERTMS est désactivé, seul l'AFSA est activé.

Pour respecter la limite de 80 km/h dans la courbe d’A Grandeira, les conducteurs doivent commencer à freiner environ 4 km avant le PK 84,20 (où est implantée la balise E7), c'est-à-dire, au PK 80,20, soit un peu avant la balise avancée E’7 (PK 80,50).

Cette balise avancée, située avant le tunnel de Marrozos (1158m).

Elle est précédée par 3 panneaux de présignalisation et elle est suivie d'un signal de feux lumineux (voie libre).

De plus, au moment du franchissement de la balise E’7, un signal sonore est émis en cabine.

Mais, il n’y a pas de panneaux visuels explicites invitant à réduire la vitesse, ou avertissant de la vitesse limitée à 80 km/h dans la courbe d’A Grandeira, à 4 km de là.

A l’entrée du tunnel de Santiago (635 m, le dernier avant la courbe d’A Grandeira), il n’y a pas d’équipements similaires.

Au 2/3 du tunnel de Santiago, il y a une balise avertissant de la proximité du secteur E7 qui émet un signal sonore en cabine.

En reprenant la chronologie enregistrée (les n° se rapportent à l’infographie d’El Pais) :

1) 20h39’06”, PK 77,79 : signal d’appel sur le téléphone mobile du conducteur

2) 20h39’15” (199 km/h), PK 78,30 : le conducteur répond

20h39’43”, PK 80 : panneaux de présignalisation sur la voie

3) 20h39’52”, PK 80,33 : avertissement sonore de voie libre

Entrée dans le tunnel de Marrozos

Sortie du tunnel de Marrozos

Pont d’O Eixo

Entrée dans le tunnel de Santiago

4) 20h40’55”, PK 83,82 : dernière parole du conducteur

20h40’56” (195 km/h), PK 83,876 : avertissement sonore de voie libre

Sortie du tunnel de Santiago

5) 20h40’59” (195 km/h), PK 84,10 : enclenchement du freinage d’urgence

Entrée dans la courbe d’A Grandeira

6) 20h41’06” (179 km/h), PK 84,41 : début du déraillement

7) 20h41’10” (153 km/h), PK 84,59 : actionnement de l’arrêt d’urgence (train déjà déraillé)

Le conducteur de l’Alvia a commencé à freiner après la sortie du tunnel de Santiago.

La signalisation était insuffisante et le conducteur, distrait par l’appel téléphonique, a oublié ses repères visuels et sonores (certaines sources font état également de la consultation par le conducteur du plan des voies de la gare de Pontedeume pendant la conversation téléphonique).

Ci-joints quelques liens utiles :

• Vitesses & jalons : avant sinistre, au moment du sinistre, après sinistre (article d’El Pais) :

http://elpais.com/elpais/2013/08/08/media/1375970174_064671.html

• Les derniers kilomètres de l’Alvia 151 (article d’El PAIS)

http://elpais.com/elpais/2013/08/01/media/1375394152_110410.html

• Schémas des signalisations de voies :

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• Feuille de route :

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Modifié 29 août 2013 par IRUN

[ADC01]

Oui et alors, cela ne nous apprend rien de neuf ?

[IRUN]

Oui et alors, cela ne nous apprend rien de neuf ?

Vu comme ça, on sait tous depuis longtemps que l'usage du portable est dangereux : CHATSWORTH (2008).

Et pourtant ...

Modifié 29 août 2013 par IRUN

[cc27001]

Je suis totalement incompétent en botanique ou en ornithologie... et même en traction, d'ailleurs. Tu me mets devant un pupitre de machine, je suis bien incapable de la démarrer. Je n'ai aucun problème avec ça. On ne peut pas être compétent en tout.

Ca te pose un problème si je te dis que les CTT sont incompétents en psychologie cognitive ?

Oui ça pose problème justement au nom d'un des principes que tu énonces : tu as quoi comme compétence pour juger de la compétence des autres ?

Ca rime à quoi de faire un gros paquet d'une population hétéroclite ?

Ce n'est pas la fonction qui définie la compétence, surtout pas à la SNCF.

Je pense qu'il y a entre vous un malentendu sur l'interprétation du mot "compétence" et de son extrapolation "incompétence".

Il y a deux façons d'interpréter le terme "incompétent" dans le contexte évoqué par poncet :

incompétent = incapable, ne sait pas faire, n'a pas le niveau, a de grosses lacunes intellectuelles, est nul ou fainéant

OU

incompétent = n'a pas été formé pour, n'a pas la compétence professionnelle reconnue par des standards ou des examens, ne dispose pas des prérogatives pour, n'a pas autorité sur le sujet, n'est pas autorisé à entreprendre des actions dans ce sens

Personnellement, je l'interprète comme la deuxième définition, et dans ce cas son discours a du sens.

Ce serait dommage de se priver d'une approche conceptuelle intéressante pour un simple malentendu sur la définition d'un mot.

Concernant le résumé qui a été fait par IRUN, même si "on n'apprend rien de nouveau", il a le mérite d'être clair et précis.

Alors oui le conducteur a commis la faute initiale à l'intérieur du système de sécurité qui est en place, mais vu de l'extérieur ce système mis en place ne pouvait absolument pas assurer une sécurité fiable, l'occurrence d'un accident n'était qu'une question de temps. Dans la recherche des responsabilités de l'accident, si on considère le système global, la responsabilité du conducteur est très faible devant celles des concepteurs du système, qui disposent à notre époque d'outils puissants pour concevoir et évaluer la performance d'un système. Si l'on ne considère que le système réduit "ce train+ce conducteur", la responsabilité du conducteur sera la seule retenue. C'est la justice espagnole qui choisira.... (selon que vous serez puissant ou misérable disait un adage)

[Nipou]

incompétent = n'a pas été formé pour, n'a pas la compétence professionnelle reconnue par des standards ou des examens, ne dispose pas des prérogatives pour, n'a pas autorité sur le sujet, n'est pas autorisé à entreprendre des actions dans ce sens

Personnellement, je l'interprète comme la deuxième définition, et dans ce cas son discours a du sens.

Ce serait dommage de se priver d'une approche conceptuelle intéressante pour un simple malentendu sur la définition d'un mot.

Mais ça aussi c'est faux car les cheminements cognitifs font partie de la formation des CTT aujourd'hui, c'est même un des points les plus important puisqu'on en parle dans tous les secteurs du métier (analyse, management ...).

C'est comme si je disais qu'un mécano n'y connait rien en facteurs humains sous prétexte qu'on en parlait pas il y 20 ans ... les choses évoluent, les formations aussi. ils serait bien que les conclusions hâtives en fassent de même.

[Julien03]

Bonjour,

Pour en revenir au sujet, ça ne choque personne les nouvelles limitations de vitesses??? 30km/h depuis le Pk 81 jusqu'à la gare de Compostelle, soit 7 km, ça doit être super long et pas forcément très pertinent vu la vitesse de base de la ligne (80km/h dans la courbe).

++

[IRUN]

Bonjour,

Pour en revenir au sujet, ça ne choque personne les nouvelles limitations de vitesses??? 30km/h depuis le Pk 81 jusqu'à la gare de Compostelle, soit 7 km, ça doit être super long et pas forcément très pertinent vu la vitesse de base de la ligne (80km/h dans la courbe).

++

Effectivement, cela parait excessif, mais c'est peut-être provisoire, dans l'attente de l'installation d'équipement de contrôles automatiques complémentaires.

Au final, on peut penser que la vitesse sera relevée à 60 ou 70 km/h.

Par contre, il y a un effet boomerang à ces nouvelles mesures de sécurité décidées début août.

Suite à l'ordonnance du 20/08/2013 du Juge demandant à ADIF et RENFE de communiquer les noms des personnes physiques ayant participé à la définition, la conception, la réalisation et le contrôle des systèmes de sécurité et de signalisation des voies, ADIF et RENFE ont été très embarrassées pour élaborer ces listes qui ont été communiquées finalement hier jeudi 29/08/2013 (listes non-publiées).

Il est à craindre que, si ces listes sont trop exhaustives, le Juge ne retienne que les noms des personnes ayant défini les nouvelles mesures de sécurité, sur la base de la réflexion basique que ces mêmes personnes auraient pu prendre ces mesures de sécurité avant l'accident. Mais, dans ce cas, les personnes à l'origine de l'erreur au niveau du projet pourraient ne pas être inquiétées.

Modifié 30 août 2013 par IRUN

[IRUN]

Par circulaire du 13/08/2013, ADIF definit à titre provisoire de nouvelles règles de sécurité, applicables à partir du 31/08/2013, sur les lignes de vitesse supérieure à 160 km/h et pour les zones comportant des réductions significatives de vitesse inférieures ou égales à 140 km/h :

• Mise en place de signaux fixes de limitation permanente de vitesse (signal avancé + signal de limitation),
• Implantation de balises raccordées au système AFSA

Indépendament du système de contrôle de vitesse, le conducteur ne dépassera pas la vitesse maximale indiquée sur les signaux fixes de limitation de vitesse.

La circulaire ADIF (en espagnol) :

http://ep00.epimg.net/descargables/2013/08/29/e809ef286b264246827c7518d3211b2f.pdf

[IRUN]

Une remarque complémentaire par rapport à l'inactivation du système ERTMS sur la voie OURENSE-SANTIAGO :

La dernière balise ERTMS se situe un peu avant l'entrée du tunnel de Marrozos au PK 80,33 et (hasard) à l'endroit où il était nécessaire d'avoir commencé le freinage (4 km avant la courbe d'A Grandeira).

On sait qu'à ce moment, le conducteur vient de répondre à l'appel téléphonique du contrôleur et, de ce fait, "zappe" tous ses repères visuels et sonores.

Si l'ERTMS avait était activé, il aurait reçu un message sonore et visuel l'avertissant qu'il quittait la zone contrôlée par l'ERTMS, d'où l'alternative :

• soit, il acquittait et, ce faisant, on pouvait espérer qu'il se reprenne et enclenche le freinage.
• soit, il n'acquittait pas et le système arrêtait le train.

Le fonctionnement du système ERTMS aurait offert une possibilité d'éviter la catastrophe en permettant au conducteur de retrouver ses repères.

[leBQTT]

Oui et alors, cela ne nous apprend rien de neuf ?

Peut-être, mais c'est un bon résumé reprenant ce qui s'est perdu dans le flot d'interventions pas toujours pertinentes mais compréhensibles au vu de l'ampleur de la catastrophe.

Merci IRUN.

Modifié 31 août 2013 par leBQTT

[poncet]

On sait qu'à ce moment, le conducteur vient de répondre à l'appel téléphonique du contrôleur et, de ce fait, "zappe" tous ses repères visuels et sonores.

"De ce fait", c'est un peu rapide. Même s'il n'avait pas répondu, rien de dit qu'il n'aurait pas "zappé" les indices. Notre cerveau est fait pour filtrer les innombrables signaux qu'il reçoit par nos sens, et ne laisser passer que les plus "intéressants" pour l'action, autrement dit les plus inhabituels (avec une priorité pour ceux qui parviennent des yeux).

L'ERTMS aurait permis d'éviter l'accident ? Certes... mais il y a d'autres solutions bien plus économiques qui auraient permis de l'éviter.

Je vais prendre un autre exemple, qui ne provoque pas d'accidents, mais des omissions d'arrêt. Une "gare" ou plus exactement une halte, bref un arrêt qui n'est signalé que sur le LMTR. Même pas de pancarte "Gare" pour l'annoncer... résultat : le conducteur a beau consulter le LMTR au départ de la gare précédente, vingt secondes plus tard (durée de latence de la mémoire à court terme) il a "zappé" l'information. Et si son point de repère habituel pour commencer à freiner n'est pas visible (pour cause de brume) ou présente un aspect inhabituel, le geste (automatique, donc inconscient) de freiner ne viendra pas. Le conducteur se souvient qu'il devait s'arrêter lorsqu'il aperçoit le BV, mais trop tard.

On dira : un système de conduite automatique n'aurait pas oublié de s'arrêter. Je réponds : certes, mais une simple pancarte aurait produit le même résultat, et ne pèse pas aussi lourd sur les deniers publics... Je ne suis pas technophobe, mais je dis halte à la surenchère technologique. C'est bien souvent juste du gaspillage.

[assouan]

On dira : un système de conduite automatique n'aurait pas oublié de s'arrêter. Je réponds : certes, mais une simple pancarte aurait produit le même résultat, et ne pèse pas aussi lourd sur les deniers publics... Je ne suis pas technophobe, mais je dis halte à la surenchère technologique. C'est bien souvent juste du gaspillage.

Je suis plutot d'accord avec toi sur le fond mais pas jusqu'à dire qu'une pancarte aurait produit le meme résultat qu'un système de conduite automatique... Des arrets loupés dans des gares annoncées par pancartes ça arrive aussi...

[Nipou]

On dira : un système de conduite automatique n'aurait pas oublié de s'arrêter. Je réponds : certes, mais une simple pancarte aurait produit le même résultat, et ne pèse pas aussi lourd sur les deniers publics... Je ne suis pas technophobe, mais je dis halte à la surenchère technologique. C'est bien souvent juste du gaspillage.

Pour la même raison qu'assouan, je ne suis moi, pas du tout d'accord.

Les omissions d'arrêt arrivent autant sur les gares annoncées par des pancartes que celles sans pancarte.

Pareil pour les dépassements de vitesse limite.

Pareil pour plein d'autres choses.

[TER200]

Pour la même raison qu'assouan, je ne suis moi, pas du tout d'accord.

Les omissions d'arrêt arrivent autant sur les gares annoncées par des pancartes que celles sans pancarte.

Pareil pour les dépassements de vitesse limite.

Pareil pour plein d'autres choses.

Et si la feuille de route fiche train électronique indique de façon visible sur le pupitre "prochain arrêt : triffouilly, 1200m" ? N'étant pas (pour cette partie) un système de sécurité mais une information, ça ne coûterait pas cher, non ?

[ADC01]

Et si la feuille de route fiche train électronique indique de façon visible sur le pupitre "prochain arrêt : triffouilly, 1200m" ? N'étant pas (pour cette partie) un système de sécurité mais une information, ça ne coûterait pas cher, non ?

Cela ne garantit rien, comme pour la FT papier, si le conducteur ne la regarde pas en temps et en heure.

[Nipou]

Exactement comme le dit ADC : ça ne change rien. la preuve, sirius (le bidule électronique qui remplace la fiche train) fait ça, et les omissions d'arrêt n'ont pas baissé sur le long terme.

[ADC01]

Cas vécu, au départ de Lorent, je regarde mon Sirius et voit que je dois m'arrêter à Quimperlé, 20 km, soit à peine 10 minutes après et roule ma poule, j'aborde Quimperlé à 110, VL et consulte mon Sirius pour faire le point sur l'horaire et stupeur et stupéfaction, je dois m'arrêter, un coup de BP(URG), cela la fait en douceur mais , la connerie n'est pas passer loin, tout ça pour dire qu'en conduisant un train, c'est comme en voiture , on regarde devant presque tout le temps, on a pas le nez dans ses document en permanence.

[TER200]

Cas vécu, au départ de Lorent, je regarde mon Sirius et voit que je dois m'arrêter à Quimperlé, 20 km, soit à peine 10 minutes après et roule ma poule, j'aborde Quimperlé à 110, VL et consulte mon Sirius pour faire le point sur l'horaire et stupeur et stupéfaction, je dois m'arrêter, un coup de BP(URG), cela la fait en douceur mais , la connerie n'est pas passer loin, tout ça pour dire qu'en conduisant un train, c'est comme en voiture , on regarde devant presque tout le temps, on a pas le nez dans ses document en permanence.

C'est vrai... donc en gros il faudrait un rappel peu avant le début du freinage.

[ADC01]

C'est vrai... donc en gros il faudrait un rappel peu avant le début du freinage.

Comme en fonction des circonstance, on ne freine pas toujours au même endroit, dur.