BEA-TT, déraillement du TER n° 17929 le 26 juin 2013 à Lyon (69)

[Invité JLChauvin]

Rapport d’enquête technique sur le déraillement en ligne d’un bogie du TER n° 17929 le 26 juin 2013 à Lyon (69)

J'ai commencé à le parcourir... effarant... et le patron continue de faire le paon ( désolé, je n'ai pas pu y résister ) à la télé avec toutes les casseroles accidentelles qu'il se traine à cause de sa gestion calamiteuse de la sécurité ferroviaire...

Modifié 16 décembre 2014 par JLChauvin

[Invité jackv]

il suffit de regarde le résumé page 11 et c'est déjà assez affligeant, car on est dans un des points le plus important du métier de maintenance du matériel ferroviaire...et que l'on ne vienne pas nous dire que la fonte des effectifs des ateliers n'y est pour rien.

problème d’éclisses dans les aiguilles , probléme d'essieux... le mot casseroles que tu emploies JLC me semble faible

"

Ce déraillement est dû à une cause directe unique : la rupture de l’axe de l’essieu 5-6 de la remorque de l’automotrice concernée qui s’est produite à proximité de la portée de calage de l’un de ses disques de frein.

Cette rupture est la conséquence d’une fissuration de fatigue qui s’est développée à partir d’une piqûre de corrosion et qui n’a pas pu être détectée lors des examens mécaniques de la rame considérée effectués en centre de maintenance.
Cette situation résulte d’une insuffisante qualité des opérations d’entretien auxquelles l’essieu concerné, de type 984, avait été soumis. D’une part, la peinture hydrodiluable qui a été appliquée sur son axe en 2006 par l’atelier de C....... n’a pas tenu permettant qu’une corrosion chimique s’y installe. D’autre part, lors de sa révision en 2012 par l’établissement de M......, la criticité de cette corrosion a été mal appréciée et les travaux effectués pour l’éliminer n’ont pas été réalisés correctement.
Par ailleurs, les ambiguïtés que comportaient les prescriptions relatives à l’élimination des défauts des essieux qui étaient en vigueur à l’époque au sein de la SNCF, ont pu jouer un rôle dans ces défaillances.

L’analyse des causes de ce déraillement conduit le BEA-TT à adresser à la SNCF trois recommandations portant respectivement sur :

• la maîtrise du processus de peinturage des essieux ;
• la clarification des prescriptions concernant l’élimination des défauts des essieux ;
• l’apurement de la vérification, après dépose, des essieux de type 984 révisés en 2012 par l’établissement de Montigny.

Modifié 16 décembre 2014 par jackv

[Invité]

Deux questions, sans volonté d'avancer des réponses ou de créer une quelconque polémique :

L'atelier de Montigny ayant fermé au second semestre 2012, disposait-il encore dans la période immédiatement précédente de tous les instruments nécessaires et de tous les personnels formés aux opérations de contrôle ? Ce qui expliquerait que le BEA n'ait pas retrouvé la trace d'un contrôle magnétoscopique de l'essieu concerné.

Dans ce même contexte, les personnels chargés du ragréage étaient-ils les titulaires démotivés par cette ambiance "fin de règne" ou des intérimaires pas forcément très bien formés ? Ce qui expliquerait ce "niveau de non-qualité anormalement élevé" (sic).

[Bloupeur]

Si tu voulais laisser les noms des établissements cités en anonyme il y en a encore un qui traine!

[fabrice]

Deux questions, sans volonté d'avancer des réponses ou de créer une quelconque polémique :

L'atelier de Montigny ayant fermé au second semestre 2012, disposait-il encore dans la période immédiatement précédente de tous les instruments nécessaires et de tous les personnels formés aux opérations de contrôle ? Ce qui expliquerait que le BEA n'ait pas retrouvé la trace d'un contrôle magnétoscopique de l'essieu concerné.

Dans ce même contexte, les personnels chargés du ragréage étaient-ils les titulaires démotivés par cette ambiance "fin de règne" ou des intérimaires pas forcément très bien formés ? Ce qui expliquerait ce "niveau de non-qualité anormalement élevé" (sic).

C'est à cette époque que s'était assez tourmenté avec le projet de "fusion" avec Valdune

[Invité jackv]

Deux questions, sans volonté d'avancer des réponses ou de créer une quelconque polémique :

L'atelier de Montigny ayant fermé au second semestre 2012, disposait-il encore dans la période immédiatement précédente de tous les instruments nécessaires et de tous les personnels formés aux opérations de contrôle ? Ce qui expliquerait que le BEA n'ait pas retrouvé la trace d'un contrôle magnétoscopique de l'essieu concerné.

Dans ce même contexte, les personnels chargés du ragréage étaient-ils les titulaires démotivés par cette ambiance "fin de règne" ou des intérimaires pas forcément très bien formés ? Ce qui expliquerait ce "niveau de non-qualité anormalement élevé" (sic).

tout a fait d'accord , fermeture ,mutation ,diminution d’effectif, surcharge de travail , tout ce qu'il faut pour démotiver et faire faire des conneries , nous sommes en plein dans les problémes de facteurs humains et de respect des personnes..tout cela semble avoir semblent avoir été totalement oubliés et ce n'est pas un cas isolé.. mais là il y a des conséquences

Modifié 16 décembre 2014 par jackv

[Invité]

C'est à cette époque que s'était assez tourmenté avec le projet de "fusion" avec Valdune

Voilà peut-être une piste de réflexion.

[Invité]

Par ailleurs, les ambiguïtés que comportaient les prescriptions relatives à l’élimination des défauts des essieux qui étaient en vigueur à l’époque au sein de la SNCF, ont pu jouer un rôle dans ces défaillances.

Le BEA mentionne dans son rapport les différentes interprétations possibles de ces prescriptions.

On parle de fissures sur les essieux, là. Pas de housse de siège déchirée ou de couleur de PQ.

Les prescriptions doivent être claires. Il aura fallu cet accident pour qu'elles le soient.

[Invité jackv]

Le BEA mentionne dans son rapport les différentes interprétations possibles de ces prescriptions.

On parle de fissures sur les essieux, là. Pas de housse de siège déchirée ou de couleur de PQ.

Les prescriptions doivent être claires. Il aura fallu cet accident pour qu'elles le soient.

tu as raison ,on croit rêver...ce doit être nouveau pour le matériel de vérifier des essieux... il y a une 20 enne d'année je crois que la vérification des essieux était certifiée ISO

Modifié 16 décembre 2014 par jackv

[Invité JLChauvin]

tu as raison ,on croit rêver...ce doit être nouveau pour le matériel de vérifier des essieux... il y a une 20 enne d'année je crois que la vérification des essieux était certifiée ISO

Certifié Camembert, tu veux dire?

[Invité jackv]

non c'est une des premières certification ISO de la SNCf..

[CC 72041]

A tout hasard, ça rapporte des sous d'être certifié ISO ?

Christophe

[ADC01]

Non,mais la certification coute un paquet,elle ne sert que d'autosatisfaction car cela fait bien d'être certifié ISO machinchose,je me suis pris de bec une fois pendant une RAD,avec un certificateur privé ISO à ce propos.

[Invité]

Etre certifié ISO, ça veut dire que tu tiens les promesses que tu t'es fixé et que tu as payé une fortune pour qu'un organisme extérieur l'écrive sur un bout de papier. Rien d'autre.

[Invité 5121]

Etre certifié ISO, ça veut dire que tu tiens les promesses que tu t'es fixé et que tu as payé une fortune pour qu'un organisme extérieur l'écrive sur un bout de papier. Rien d'autre.

pas tout à fait. En cas de pépin, tu es mieux couvert si tu peux démontrer que tu as respecté les normes en vigueur .... même si elles sont stupides !

[cc27001]

Sur wikipedia, critique de la norme ISO 9001:

Une critique régulièrement émise en regard des normes ISO 9000 et 9001 est le montant des investissements financiers requis pour parvenir à la certification.

Wilson, suggère que les standards ISO "... font primer les inspections relatives aux procédures correctes sur des considérations plus vastes relatives à la qualité" et dès lors, "le lieu de travail devient oppressant et la qualité n'est pas améliorée".

Selon John Seddon, ISO 9001 promeut la spécification, le contrôle et les procédures plus que la compréhension et l'amélioration. Wade explique que "si l'ISO 9001 est effectivement une ligne de conduite", promouvoir celle-ci en tant que standard "conduit les entreprises à se fourvoyer en pensant que la certification induit une meilleure qualité les dispensant d'accomplir leur propre démarche qualité".

Cet échec sera d'autant plus prégnant si l'entreprise vise tout d'abord la certification avant la qualité. Les certifications sont en fait basées sur la satisfaction du client contractuel et non sur un réel souci d'amélioration de la qualité.

[cc27001]

Ce qui est frappant en lisant ce rapport, c'est qu'il existait une filière de rafistolage d'essieux rouillés de corail, plus ou moins en contradiction avec les règles, et plus ou moins bien fait à la disqueuse.... Sachant qu'en 2012 il y avait déja un bon paquet de corail envoyées à la ferraille, donc potentiellement un grand nombre d'essieu pas trop corrodés à récupérer et à remettre dans le circuit sans faire de rafistolage, on peut se demander quel cerveau génial a joué avec le feu en faisant le choix du meulage systématique. Quelle rentabilité financière était espérée avec cette méthode ?

[Invité]

Un coup de meuleuse coûte bien moins cher que de rapatrier les essieux des voitures radiées (acheminement, levage, expertise).

Accessoirement, que fait-on des voitures ainsi dépouillées ? On les emmène à Culoz en camion ?

[cc27001]

Je dirais que logiquement on prélève les essieux à Culoz (ou on les fait prélever par le démolisseur). Et ponctuellement on peut aussi prélever des essieux corrects sur le parc "Z" et les remplacer par des essieux jugés hors tolérance en service commercial, pour faire le dernier voyage.

[ADC01]

et les remplacer par des essieux jugés hors tolérance en service commercial, pour faire le dernier voyage.

S'ls sont hors tolérance, ils sont hors tolérance même pour leur ultime voyage, commercial ou non, il manquerait plus que ça qu'on fasse circuler des essieux hors tolérance.

[cc27001]

hors tolérance pour le service commercial (transport de voyageurs), mais pas hors tolérance pour l'acheminement en marchandise roulante.

Dans la doc il est bien indiqué "tolérance piquage 0,5mm pour les wagons de marchandises".

Modifié 18 décembre 2014 par cc27001

[ADC01]

hors tolérance pour le service commercial (transport de voyageurs), mais pas hors tolérance pour l'acheminement en marchandise roulante.

Dans la doc il est bien indiqué "tolérance piquage 0,5mm pour les wagons de marchandises".

Une voiture corail n'est pas un wagon de marchandise même en marchandise roulante.

[cc27001]

Alors si je résume, la règlementation :

- permet à un wagon de marchandises de rouler quotidiennement avec chargement à 120 km/h, avec des essieux piqués jusqu'à 0,5mm

- ne permet pas à une voiture radiée un acheminement unique sans voyageurs à 100 km/h, avec des essieux piqués jusqu'à 0,5mm

- permet à une voiture de rouler quotidiennement avec voyageurs à 160 km/h (voire 200 ?), avec des essieux piqués/meulés plusieurs fois

Il y a encore un peu de boulot à l'EPSF pour mettre tout ça en ordre...

Modifié 18 décembre 2014 par cc27001

[Invité]

L'EPSF pourrait décréter que tout essieu présentant des piques doit être immédiatement déposé et envoyé chez Valdunes où il sera fondu pour destruction, par exemple.

Voilà qui enrichirait la filiale Géodis qui serait opportunément la seule entreprise habilitée à transporter ces essieux.

[likorn]

Non mais il faut les comprendre, la corrosion et la fatigue du métal sont des problèmes nouveaux.