Comparaison rupture de séquence ADC et potentielle erreur médicale

[bruno]

Bonsoir.

Après en avoir discuté avec des collègues ce midi en salle de garde, je pense qu'un certains nombres d'erreurs de nôtre part peuvent être assimilées à des ruptures de séquences telles qu'elles peuvent parfois être attribués au ADC.

D'autres sont purement des erreurs ou des défauts de diagnostic; pour ma part (et je touche du bois), mes dernières erreurs n'ont pas prétées à conséquence; petite fracture du doigt que je n'avais pas vu à la radio mais vu le lendemain par le radiologue, diagnotic de colique néphétique en lieux et place d'une cystite chez une jeune femme (reconvoquée aux urgences 48H plus tard après relecture du dossier par un collègue).

D'autres peuvent être assimilées à des ruptures de séquence, la plupart du temps par "distraction" car on gère beaucoup de patient à la fois ou par délit d'habitude; la dernière fois en SMUR sur une TS médicamenteuse dans le coma. Je suis préoccupé car le patient est très instable. Je l'endors pour l'intuber mais sans péparer au préalable le matériel pour l'intuber! Pas de conséquence mais il aurait pu vomir dans ses poumons.

Régulation au SAMU par un collègue pour un accident de moto. Un témoin appel en précisant que le patient à une jambe d'arrachée. le collège dit à la permanencière (standardiste), d'envoyer les pompiers. Elle lui répéte 3 fois qu'on a notion d'une amputation. Même réponse du collège: on attend le bilan du VSAB. Finalement la permanencière prend sur elle pour engager d'emblé un SMUR au départ des secours. Pourtant connaissant le collègue c'est un passionné qui à de la "bouteille". Il décrit un blanc et ne se l'explique toujours pas.

Il y a très longtemps au SAMU 75, on part gare du Nord pour personne sous le métro. En cours de route le SAMU nous rappelle par radio, l'intervention se situe en fait métro gare de l'Est. L'ambulancier concentré sur sa conduite nous a emmené gare du Nord, obnubilé par son objectif et la destination initiale.

Il y a aussi les erreurs détachable du service comme l'anesthésite d'Orthez qui était en état d'ivresse. Il m'est arrivée parfois d'intuber des patients dans l'oesophage, mais on s'en apercoit très vite et on réintube dans le bon trou. C'est clairement indéfendable!

Bref, pour vous autres ADC, les ruptures de séquence sont elles annecdotiques (en quantité).

Avez vous connaissance de catastrophes ferroviaires imputable à ce genre d'évenements (gare de Lyon, face à face de Bettembourg).

Avez vous systématiquement des REX?

D'autre part est que d'autres corps de métiers peuvent en être victimes (agent circulation, infra ou matériel). Par exemple non isolement d'une loco avant entretien (j'attend avec impatience les explications de technicentre).

Fabr pour aussi nous dire si cela existe pour les personnels de l'aviation civile.

Bruno.

[Nipou]

Les REX ont fait évoluer le regard sur la rupture de séquence.

Il y a eu l'époque de prise de conscience : on a découvert que le CRL pouvait, sur un quart de seconde, perdre le fil de ses actions par une pensée parasite. (un son, un songe, une vision, une odeur ... plein de causes possibles).

Ensuite est venu le temps de la gestion : on essayait d'apprendre aux CRL de supprimer ces causes de rupture. Si c'était faisable pour certaines causes, c'était par contre stupide pour d'autre ("laisse tes problèmes sur le parking" ... bon courage ^^)

Actuellement l'idée est plus de faire avec : on sait que toute une partie des ruptures n'est pas "supprimable" donc il faut apprendre à faire avec.

Mais aussi, et là ca va répondre à ta question, on sait aujourd'hui que les ruptures de séquences sont permanentes, des milliers chaque jour, plus ou moins importantes, mais toujours causes potentielle d'erreurs.

[bruno]

Les REX ont fait évoluer le regard sur la rupture de séquence.

Il y a eu l'époque de prise de conscience : on a découvert que le CRL pouvait, sur un quart de seconde, perdre le fil de ses actions par une pensée parasite. (un son, un songe, une vision, une odeur ... plein de causes possibles).

Ensuite est venu le temps de la gestion : on essayait d'apprendre aux CRL de supprimer ces causes de rupture. Si c'était faisable pour certaines causes, c'était par contre stupide pour d'autre ("laisse tes problèmes sur le parking" ... bon courage ^^)

Actuellement l'idée est plus de faire avec : on sait que toute une partie des ruptures n'est pas "supprimable" donc il faut apprendre à faire avec.

Mais aussi, et là ca va répondre à ta question, on sait aujourd'hui que les ruptures de séquences sont permanentes, des milliers chaque jour, plus ou moins importantes, mais toujours causes potentielle d'erreurs.

Merci Nipou.

J'avais ce sentiment de manière empirique sans pouvoir le confirmer ou l'infirmer.

C'est donc un phénomène qui est "pris en charge" (sans mauvais jeu de mot) par les DPX et autres cadres tractions.

Bruno.

[fabrice]

Bonsoir.

Après en avoir discuté avec des collègues ce midi en salle de garde, je pense qu'un certains nombres d'erreurs de nôtre part peuvent être assimilées à des ruptures de séquences telles qu'elles peuvent parfois être attribués au ADC.

D'autres sont purement des erreurs ou des défauts de diagnostic; pour ma part (et je touche du bois), mes dernières erreurs n'ont pas prétées à conséquence; petite fracture du doigt que je n'avais pas vu à la radio mais vu le lendemain par le radiologue, diagnotic de colique néphétique en lieux et place d'une cystite chez une jeune femme (reconvoquée aux urgences 48H plus tard après relecture du dossier par un collègue).

D'autres peuvent être assimilées à des ruptures de séquence, la plupart du temps par "distraction" car on gère beaucoup de patient à la fois ou par délit d'habitude; la dernière fois en SMUR sur une TS médicamenteuse dans le coma. Je suis préoccupé car le patient est très instable. Je l'endors pour l'intuber mais sans péparer au préalable le matériel pour l'intuber! Pas de conséquence mais il aurait pu vomir dans ses poumons.

Régulation au SAMU par un collègue pour un accident de moto. Un témoin appel en précisant que le patient à une jambe d'arrachée. le collège dit à la permanencière (standardiste), d'envoyer les pompiers. Elle lui répéte 3 fois qu'on a notion d'une amputation. Même réponse du collège: on attend le bilan du VSAB. Finalement la permanencière prend sur elle pour engager d'emblé un SMUR au départ des secours. Pourtant connaissant le collègue c'est un passionné qui à de la "bouteille". Il décrit un blanc et ne se l'explique toujours pas.

Il y a très longtemps au SAMU 75, on part gare du Nord pour personne sous le métro. En cours de route le SAMU nous rappelle par radio, l'intervention se situe en fait métro gare de l'Est. L'ambulancier concentré sur sa conduite nous a emmené gare du Nord, obnubilé par son objectif et la destination initiale.

Il y a aussi les erreurs détachable du service comme l'anesthésite d'Orthez qui était en état d'ivresse. Il m'est arrivée parfois d'intuber des patients dans l'oesophage, mais on s'en apercoit très vite et on réintube dans le bon trou. C'est clairement indéfendable!

Bref, pour vous autres ADC, les ruptures de séquence sont elles annecdotiques (en quantité).

Avez vous connaissance de catastrophes ferroviaires imputable à ce genre d'évenements (gare de Lyon, face à face de Bettembourg).

Avez vous systématiquement des REX?

D'autre part est que d'autres corps de métiers peuvent en être victimes (agent circulation, infra ou matériel). Par exemple non isolement d'une loco avant entretien (j'attend avec impatience les explications de technicentre).

Fabr pour aussi nous dire si cela existe pour les personnels de l'aviation civile.

Bruno.

Je ne sais si tu l'as déjà vu, mais dans le doute, on a eu droit à un petit film la dessus

http://www.gregoribelluco.com/Gregori_Belluco/Fiction.html

On a eu des REX suite a des incidents ayant une rupture de séquence comme un des éléments perturbateur, prise en charge KVB, dépassement de vitesse après FUA, ou un raté d’arrêt commercial

[Nipou]

Forcément tu vas assez logiquement avoir des témoignages comme quoi :

"bouh, c'est n'importe quoi, les DPX cherchent qu'a te plomber et pis c'est tout" et autres "la direction reconnait que ca existe mais n'hésitera pas à te flinguer le jour où tu feras une connerie" ...

On ne change pas des regards après événement ou des habitudes de travail comme ça. L'idée est celle présentée, mais dans les faits, je ne doute pas que le chemin soit long, très long pour y arriver.

Admettre que ça existe ce n'est pas accepter tout et n'importe quoi ou déresponsabiliser le CRL à chaque fois. Non c'est chercher à lui donner les moyens de ne pas se refaire avoir ou taper du poing sur la table s'il est à l'origine de cette rupture de séquence (origine volontaire quand le gars fait autre chose qui n'a pas de rapport avec la mission par exemple).

Souvent les gens pensent à tort à ce sujet :

Les CRL pensent que ca les excuse de tout.

Les DPX pensent que c'est l'excuse permanent pour les CRL.

Et quand on arrive à trouver un juste milieu dans tout ça, on est pas loin de l'objectif : faire en sorte que ca ne se reproduise pas et s'en servir pour éviter aux autres de faire la même erreur.

[Invité jackv]

oui comme l’écrit nipou

en résumé

lorsqu' a la SNCF on a travaillé sur les facteurs humains,(fin des années 80 début 90) la rupture de séquence était souvent en cause "d’événements conduite" pouvant être graves..en particulier oublie de la signalisation a distance par rupture de séquence entre la signalisation a distance et d'exécution....

on a travaille donc sur l’ergonomie de certain poste,sur des dispositifs d'attention,sur certain processus (règlements)pour essayer de limiter ces ruptures

et biensur sur la formation , l'apprentissage de gestes du métier qui pouvaient limiter les ruptures mais aussi les conséquences de ses ruptures (visa entre autre) les outils de formation on aussi étaient créés pour l’entrainement a ces gestes .

le dernier point a été la mis en place d'automatisme évitant des conséquences graves pouvant être causées par ses ruptures de séquence par d'autres facteurs humains et les facteurs sociaux comme cite nipou "("laisse tes problèmes sur le parking" ... bon courage ^^)"

Modifié 28 décembre 2014 par jackv

[bruno]

Je ne sais si tu l'as déjà vu, mais dans le doute, on a eu droit à un petit film la dessus

http://www.gregoribelluco.com/Gregori_Belluco/Fiction.html

Merci Fabrice.

Je n'arrive pas à visionner la vidéo de l'hosto!!

Mais il me semble l'avoir vu il y à 1 an ou 2.

C'est la video de la rame corail arrétée en pleine voie suite à un accident de personne sur une circulation précédente et où le régulateur lui donne un ordre de reprise et où il déboule sur zone "pleine balle" sur les secours et la police encore sur la voie?

Vraiment très impressionnant.

Bref je la visionnerais demain de la maison si je ne suis pas dans le coma après ma nuit de garde à Dourdan.

Bruno.

[fabrice]

Merci Fabrice.

Je n'arrive pas à visionner la vidéo de l'hosto!!

Mais il me semble l'avoir vu il y à 1 an ou 2.

C'est la video de la rame corail arrétée en pleine voie suite à un accident de personne sur une circulation précédente et où le régulateur lui donne un ordre de reprise et où il déboule sur zone "pleine balle" sur les secours et la police encore sur la voie?

Vraiment très impressionnant.

Bref je la visionnerais demain de la maison si je ne suis pas dans le coma après ma nuit de garde à Dourdan.

Bruno.

Non c'est la fiction d'un conducteur qui subit une rupture de séquence et finit dans un dépôt fantôme

[bruno]

Non c'est la fiction d'un conducteur qui subit une rupture de séquence et finit dans un dépôt fantôme

Bah non alors ce n'est pas celle que j'ai vu et que je décris précédemment.

Mais je la regarderais demain de la maison.

Bruno.

[JujuY]

Je ne sais si tu l'as déjà vu, mais dans le doute, on a eu droit à un petit film la dessus

http://www.gregoribelluco.com/Gregori_Belluco/Fiction.html

Fichier corrompu ?

[Invité Fabr]

c'est une heure à faire des ..ruptures de séquence ...)))

L'Aviation s'en protége, en particulier par une standardisation des procedures, leur cross control, puis l'appel des check list...

Grosse différence d'avec le rail, sur un appareil commercial, il existe le "travail en equipage", qui est un developpement des recherches sur les FH, et se pose sur les interactions entre deux personnes, qui se repartissent un certain nombre de tache, à savoir le Pilote en Fonction, gerant le pilotage et la navigation, et le Pilote non en Fonction, qui effectue essentiellement la radio, les contrôles divers, notement les check list...ces fonctions sont transparentes aux grades de Commandant ou de Co Pilote...

Fabrice

[bruno]

c'est une heure à faire des ..ruptures de séquence ...)))

L'Aviation s'en protége, en particulier par une standardisation des procedures, leur cross control, puis l'appel des check list...

Grosse différence d'avec le rail, sur un appareil commercial, il existe le "travail en equipage", qui est un developpement des recherches sur les FH, et se pose sur les interactions entre deux personnes, qui se repartissent un certain nombre de tache, à savoir le Pilote en Fonction, gerant le pilotage et la navigation, et le Pilote non en Fonction, qui effectue essentiellement la radio, les contrôles divers, notement les check list...ces fonctions sont transparentes aux grades de Commandant ou de Co Pilote...

Fabrice

Bonjour Fabrice.

Merci pour ta réponse.

Question pour les anciens (mais aussi les plus jeunes); pensez vous qu'il y avait moins de rupture de séquence et de manière générale moins "d'incident" conduite du temps des AICR? Est ce un débat qui n'a pas lieux d'être et complétement dépassé et surané?

Aldo qui je crois à cotoyé ces 2 mondes professionnels (le médical et le ferroviaire) pourras peut être nous faire une comparaisson niveau sécuritaire?

Bruno.

[Invité jackv]

Bonjour Fabrice.

Merci pour ta réponse.

Question pour les anciens (mais aussi les plus jeunes); pensez vous qu'il y avait moins de rupture de séquence et de manière générale moins "d'incident" conduite du temps des AICR? Est ce un débat qui n'a pas lieux d'être et complétement dépassé et surané?

Aldo qui je crois à cotoyé ces 2 mondes professionnels (le médical et le ferroviaire) pourras peut être nous faire une comparaisson niveau sécuritaire?

Bruno.

difficile de comparer les engins ont changé, des automatismes ont été crées,les conditions de circulation on changé (moins de train) mais avec les premiers trains n'ayant plus d'aicr , c'est a dire trains de voyageurs dés les années 70 il n'y a pas eu de montée significative des incidents

[fabrice]

Fichier corrompu ?

fonctionne tres bien , il faut autoriser la lecture dans le navigateur ( VLC 2.1.5 sur Firefox 34)

Sinon y avait déjà un sujet la dessus

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