Accident TGV d'essai en Alsace

[assouan]

il y a 30 minutes, ppascal a déclaré:

Je suis en train de lire Rail Passion de décembre. 

La couverture sur les essais de la lgv ee et l'article qui parle des essais sans même un mot sur la fin tragique et les victimes, on ne peut pas dire que ce soit très heureux. ..

Sans doute imprimé avant l'accident, mais vraiment pas très bien venu de leur part.

Un mensuel "boucle" (est terminé et envoyé à l'impression) parfois deux mois avant sa date de sortie... Le choix c'était pilonner le journal ou le sortir...

PS : quoique, on peut toujours aussi essayer de faire glisser dans le journal une petite feuille avec un mot... 

Modifié 28 novembre 2015 par assouan

[Invité 5121]

quand je l'ai trouvé dans ma boîte, je me suis dit que ça tombait bien mal, mais on sait bien en effet qu'un mensuel ne peut pas coller à l'actualité. Il suffit d'ailleurs de voir les brèves ... pour la plupart, elles sont parues ici bien avant ...

[cyclodocus]

une fois un journal bouclé (minimum un mois avant pour un mensuel)

il est imprimé puis envoyé directement à la société de routage par palettes

impossible de mettre qq chose dedans, tout est automatisé

 

[berola]

 Difficile de toujours coller à l'actualité pour un petit périodique 

Modifié 28 novembre 2015 par berola

[BUDD]

Il ne fait aucun doute que la rédaction écrive sur le sujet dans le prochain numéro.

Pour les émissions de TV enregistrées c'est un peu pareil et leur seul moyen est de faire défiler un bandeau "émission enregistrée avant tel événement".

ppascal , Il faut donc avoir un peu de tolérance et savoir faire abstraction de ce genre de détail dont on connaît les raisons techniques.

[Lao She]

Tout d'abord je remercie Garé en bon état pour sa réponse à ma question sur "l'automatisation de la conduite lors d'essai de survitesse" et plus généralement pour l'ensemble de son oeuvre.

Cette question m'est venu à l'esprit en lisant  la DÉCLARATION DU DIRECTOIRE DU 19 NOVEMBRE 2015 CONSÉCUTIVE À LA REMISE DES PREMIERS ÉLÉMENTS DE L’ENQUÊTE IMMÉDIATE INTERNE SNCF

Au vu de ce rapport d’enquête, nous avons arrêté quatre décisions immédiates :
La première sur les essais
La seconde sur les facteurs organisationnels et humains
La troisième sur les mesures individuelles
La quatrième sur le renforcement de la sécurité
1. Des mesures conservatoires sur les conditions de réalisation des essais sur ligne à grande vitesse:
a. Geler les marches d’essai à grande vitesse jusqu’à l’intégration des premiers enseignements des enquêtes dans les processus d’essai,
b. Interdire la présence de personnes n’appartenant pas à l’équipe projet dans la liste des participants à bord des rames ou sur les sites d’essai,
c. Renforcer le processus d’autorisation des présences à bord (élaboration des listes, contrôle de l’embarquement, en cabine et en rame).
2. Un Comité d’Expertise est confié à André Claude Lacoste entouré de plusieurs experts. Il est en charge d’approfondir les conditions d’organisation et les facteurs humains ayant pu concourir aux conditions de l’accident. M. Lacoste a présidé depuis 18 mois le comité international d’experts sur la sécurité ferroviaire. Il s’attachera notamment à revisiter les procédures et leur application dans le cadre des essais. Les conclusions et les recommandations de la mission seront remises sous 6 mois, avec un rapport provisoire dans 3 mois.
Ces décisions traduisent notre volonté de remise à plat de l'ensemble des procédures des essais sur lignes à grande vitesse.

Que peut-on attendre de ce Comité d'Expertise ? Une réflexion approfondi en écoutant tous les acteurs de la conduite des essais en ligne ?

Ou une simple déclaration de principe pour rassurer ceux qui ne veulent pas que leur camarade conduisant la rame devienne un bouc émissaire ?

[Invité]

Il y a 9 heures , Lao She a déclaré:

b. Interdire la présence de personnes n’appartenant pas à l’équipe projet dans la liste des participants à bord des rames ou sur les sites d’essai,

Ca semble être le minimum et j'espère que la direction fera preuve de fermeté, n'en déplaise à plusieurs contributeurs -et non des moindres- qui ont fait connaitre de manière détournée leur hostilité à cette mesure en évoquant complaisamment ce qui se pratiquait autrefois.

[capelanbrest]

il y a 6 minutes, Ae 8/14 a déclaré:

Ca semble être le minimum et j'espère que la direction fera preuve de fermeté, n'en déplaise à plusieurs contributeurs -et non des moindres- qui ont fait connaitre de manière détournée leur hostilité à cette mesure en évoquant complaisamment ce qui se pratiquait autrefois.

Peu importe l'avis des contributeurs ici ou ailleurs dés lors qu'ils ne sont pas décideurs, puisque qu'elle soit leur accord ou leur désaccord avec cette mesure , ils n'auront pas le droit au chapitre vu qu'ils ne sont pas décideurs....

 

[garé bon état]

Il y a 11 heures , Lao She a déclaré:

Tout d'abord je remercie Garé en bon état pour sa réponse à ma question sur "l'automatisation de la conduite lors d'essai de survitesse" et plus généralement pour l'ensemble de son oeuvre.

Cette question m'est venu à l'esprit en lisant  la DÉCLARATION DU DIRECTOIRE DU 19 NOVEMBRE 2015 CONSÉCUTIVE À LA REMISE DES PREMIERS ÉLÉMENTS DE L’ENQUÊTE IMMÉDIATE INTERNE SNCF

Au vu de ce rapport d’enquête, nous avons arrêté quatre décisions immédiates :
La première sur les essais
La seconde sur les facteurs organisationnels et humains
La troisième sur les mesures individuelles
La quatrième sur le renforcement de la sécurité
1. Des mesures conservatoires sur les conditions de réalisation des essais sur ligne à grande vitesse:
a. Geler les marches d’essai à grande vitesse jusqu’à l’intégration des premiers enseignements des enquêtes dans les processus d’essai,
b. Interdire la présence de personnes n’appartenant pas à l’équipe projet dans la liste des participants à bord des rames ou sur les sites d’essai,
c. Renforcer le processus d’autorisation des présences à bord (élaboration des listes, contrôle de l’embarquement, en cabine et en rame).
2. Un Comité d’Expertise est confié à André Claude Lacoste entouré de plusieurs experts. Il est en charge d’approfondir les conditions d’organisation et les facteurs humains ayant pu concourir aux conditions de l’accident. M. Lacoste a présidé depuis 18 mois le comité international d’experts sur la sécurité ferroviaire. Il s’attachera notamment à revisiter les procédures et leur application dans le cadre des essais. Les conclusions et les recommandations de la mission seront remises sous 6 mois, avec un rapport provisoire dans 3 mois.
Ces décisions traduisent notre volonté de remise à plat de l'ensemble des procédures des essais sur lignes à grande vitesse.

Que peut-on attendre de ce Comité d'Expertise ? Une réflexion approfondi en écoutant tous les acteurs de la conduite des essais en ligne ?

Ou une simple déclaration de principe pour rassurer ceux qui ne veulent pas que leur camarade conduisant la rame devienne un bouc émissaire ?

une certaine "automatisation" ou plutôt "boucle de rattrapage" n'est pas une mauvaise idée, il faut cependant l'étudier pour l'intégrer dans l'ENSEMBLE des procédures. j'avais "lancé" l'idée dès que j'ai eu les premiers éléments mais n'étant plus "actif" je n'ai même pas eu un "accusé de réception". que peut-on attendre ? je suis dubitatif car les attentas ont fait passer l'accident au second plan (sinon guillaume aurait eu chaud aux fesses). je suppose que l'on aura une belle déclaration que très peu comprendront rédigée par des personnes honorables et compétentes (plus que moi) mais qui (d'expérience) ne s'attache pas aux détails ; enfin détails pour eux mais ces "détails" sont ce qui fait la différence entre le fonctionnement normal et l'accident. les grandes déclaration c'est bien mais il faut les décliner "au ras du ballast". enfin c'est mon opinion d'expert qui a cependant commencé "à la planche" c'est à dire agent d'étude de base et je ne l'ai pas oublié (contrairement à certains). Et puis on ne m'oteras pas d'esprit que c'est à chacun de gérer ses actions, les directives c'est bien mais il faut aussi COMPRENDRE le pourquoi de la chose (on m'a souvent reprocher de trop expliquer ce que je faisais). à titre d'exemple lors du peu (4 ou 5) de passages en cabine je faisais attention à ne pas distraire le conducteur et pourtant on ne m'avais pas donné de directives, ... le bon sens quelquefois suffit.

[Invité]

Il y a 1 heure , capelanbrest a déclaré:

Peu importe l'avis des contributeurs [...] ils n'auront pas le droit au chapitre

 

On est d'accord.

Il faudra juste supporter leurs lamentations ici.

[garé bon état]

Il y a 1 heure , Ae 8/14 a déclaré:

On est d'accord.

Il faudra juste supporter leurs lamentations ici.

on est en pleine "guerre de religion" donc ce forum est notre mur des lamentations LOL (comme disent les jeunes , enfin les plus jeunes). contrairement à ma période d'activité (je sais ça fait rire mais c'est comme ça qu'on dit) rien ne m'oblige à lire les messages donc je ne dirais pas que je supporte (si je suis pas content je vais voir ailleurs). le but d'un forum c'est d'échanger, après on fait le tri de ce qui est dit on prend ou on laisse. oui on me reprochais de prédire le pire (les fameuses lamentations) mais en sécurité prédire le pire n'est ce pas ce qu'il y a de mieux ? (c'est pas de moi mais tiré des lois de murphy).  

[Invité jackv]

pour revenir aux essais

cela a toujours était une SNCF a part.

Avec beaucoup de certitudes, puisque depuis plusieurs décennies ils sont en avance, et parfois il ne se sentent pas entièrement partie prenante des règles de sécurité de l'ensemble de l'entreprise, cela peut se comprendre aussi puisqu'ils travaillent régulièrement et volontairement pour les essais au dessus des normes, cela crée aussi de mauvaises habitudes.

sans oublié que cette marche se déroulait dans des conditions particulières (ce qui ne devrait pas être) de fin d'essai

il semble donc bien sur très nécessaire de resserrer les boulons

[garé bon état]

il y a 7 minutes, jackv a déclaré:

pour revenir aux essais

cela a toujours était une SNCF a part.

Avec beaucoup de certitudes, puisque depuis plusieurs décennies ils sont en avance, et parfois il ne se sentent pas entièrement partie prenante des règles de sécurité de l'ensemble de l'entreprise, cela peut se comprendre aussi puisqu'ils travaillent régulièrement et volontairement pour les essais au dessus des normes, cela crée aussi de mauvaises habitudes.

sans oublié que cette marche se déroulait dans des conditions particulières (ce qui ne devrait pas être) de fin d'essai

il semble donc bien sur très nécessaire de resserrer les boulons

je dirais même plus les LGV ont toujours été des chantiers à part. Les essais ne sont que la phase terminale de la construction. Pour l'infra, il y avait des directions LN avec des gens très compétents mais qui ont pris de plus en plus leur indépendance. d'un côté c'est un peu normal car c'est un chantier mais qui à terme va devenir une ligne exploitée et certaines décisions prises lors de la construction auront des conséquences pendant toute la vie de la LGV. Bien sûr tout dépend des hommes et des organisations sur LN5 ça allait mais sur LN6 la cata je ne peux accuser une certaine personne mais le résultat  est là. Les PPP n'ont rien arrangé. Avant il manquait des documents maintenant il y en a mais on n'y avait pas accès et on ne pouvait rien dire dessus  admettez qu'il y a de quoi se lamenter. Le même problème existait entre l'Infra et la Traction et le Matériel, on a coupé les ponts et après on s'étonne qu'il n'y ai plus cohérence. pour ne citer qu'un exemple à une époque on avait les annuaires avec fonction et on pouvait poser des questions directement aux experts oui mais trop facile on a mise de la qualité méthode et j'en passe et après il fallait "un compte" pour demander des renseignements ou validations (exemple du matériel MTZ MTB à l'époque) je crois qu'il y a eu évolution mais comme on avait perdu les contacts on se "lamentais" mais en déserpoir de cause on se  "démerdais".

[berola]

Bien excessif tout ça  ........je ne partage pas ....

[CC 72041]

Donc ça y est, c'est officiel ? Erreur humaine, si j'en crois les derniers commentaires ...

 

Christophe

[mikko]

il y a 7 minutes, CC 72041 a déclaré:

Donc ça y est, c'est officiel ? Erreur humaine, si j'en crois les derniers commentaires ...

 

Christophe

Bonjour

Un accident est toujours la conséquence d'une erreur humaine. il faut juste déterminer à quel niveau elle se situe (conception ou exploitation).

Pour "garé bon état" c'est très intéressant ce que tu dis, mais peux-tu aérer ton texte en faisant des paragraphes, par exemple.

 

[Invité technicentre]

Il y a 3 heures , Ae 8/14 a déclaré:

On est d'accord.

Il faudra juste supporter leurs lamentations ici.

Lamentations... Il faudra aussi les garder à l'esprit, même de grands érudits comme certains se le proclame ici, pour espérer vendre quelque technologie que ce soit à l'étranger, maintenant... Et lorsque je parle "étranger", je pensais juste extérieur à SNCF... pas grave, cela s'appelait juste "industrie ferroviaire".

Puis, pourquoi continuer à faire des essais à grande vitesse (je ne parle même pas de haute vitesse, cela devient totalement inutile)... il ne faut plus prendre le moindre risque...

Petit à petit, on retombera aux chemins de fer des années 50, limités à 140km/h...

Retrouver un Edgard Pisani prenant sur lui d'autoriser une campagne d'essais autorisant les essais sur la ligne PLM de la 7121, puis les essais des Landes ensuite... BAH!, ce qui viendra après le chemin de fer, lui, on le laissera prendre les risques permettant d'aller un peu plus loin...

Mais, on ne prendra plus le moindre risque. Murphy sera content.

[Invité jackv]

Il y a 1 heure , CC 72041 a déclaré:

Donc ça y est, c'est officiel ? Erreur humaine, si j'en crois les derniers commentaires ...

 

Christophe

non mais...le rapport pointe des manquements des erreurs de conduite même s'ils ne sont "peut être pas"  pas la seule cause principale.

 l'homme conduit il est partie prenante dans la conduite,, même si son erreur n'est pas l'unique ou la principale cause d'un incident, si on regarde tous les incidents ce n'est pas 100% mais très souvent il y a une part de responsabilité dans l'homme, il peut être influencé voir détourné par des causes extérieures mais c'est un homme, il a 2 faces il réfléchit et régit mieux qu'une "machine" mais aussi parfois il fait des erreurs, et malheureusement on ne comptabilise pas les situations qu'il sauve, mais on constate lorsque par une erreur il a une part de responsabilité.

En plus dans son  jugement, ses actions il peuvent être influencées par beaucoup de facteurs, ergonomiques ,environnementaux, procéduriers et venant de lui même comme certain facteurs humain...actuellement l'enquête laisse supposer que l'environnement ne lui était pas favorable, et qu'il y a eu un " bricolage de dernière minute ",il faut regarder la situation en face ,avec les éléments que nous avons(.s'il n'y a pas d'erreurs de machine révélée).il semble qu'il a été influencé et que son action n'a pas été logique ou efficace à 100% l'erreur de freinage semble de son fait....mais l'enquête est a suivre

Modifié 29 novembre 2015 par jackv

[Invité technicentre]

il y a 17 minutes, jackv a déclaré:

non mais...le rapport pointe des manquements des erreurs de conduite même s'ils ne sont "peut être pas"  pas la seule cause principale.

 l'homme conduit il est partie prenante dans la conduite,, même si son erreur n'est pas l'unique ou la principale cause d'un incident, si on regarde tous les incidents ce n'est pas 100% mais très souvent il y a une part de responsabilité dans l'homme, il peut être influencé voir détourné par des causes extérieures mais c'est un homme, il a 2 faces il réfléchit et régit mieux qu'une "machine" mais aussi parfois il fait des erreurs, et malheureusement on ne comptabilise pas les situations qu'il sauve, mais on constate lorsque par une erreur il a une part de responsabilité.

En plus dans son  jugement, ses actions il peuvent être influencées par beaucoup de facteurs, ergonomiques ,environnementaux, procéduriers et venant de lui même comme certain facteurs humain...actuellement l'enquête laisse supposer que l'environnement ne lui était pas favorable, et qu'il y a eu un " bricolage de dernière minute ",il faut regarder la situation en face ,avec les éléments que nous avons(.s'il n'y a pas d'erreurs de machine révélée).il semble qu'il a été influencé et que son action n'a pas été logique ou efficace à 100% l'erreur de freinage semble de son fait....mais l'enquête est a suivre

Moi, je ne vois toujours pas de quoi me faire changer d'avis...

UNE erreur de conduite d'UN humain lorsque 3 conducteurs (et pas des moindres) en cabine avant, même chose cabine arrière, puis vitesse instantanée affichée sur chacun des écrans en remorques, cela me parait gros, surtout que cet écart ne porte pas sur quelques km/h mais sur pratiquement 100...

Rien que le temps mis pour traverser cette ligne totalement irréalisable aux vitesses préconisées, et ça éveille personne à a régulation ligne, même si régulation type essais...

Y'avait-il quelqu'un qui ne dormait pas ce samedi là?

[Invité jackv]

il y a 53 minutes, technicentre a déclaré:

 

Y'avait-il quelqu'un qui ne dormait pas ce samedi là?

pas besoin de dormir il suffit d'être déjà en pensée sur un autre sujet..et l'augmentation du nombre ne divise pas forcement l'erreur elle peut malheureusement aussi la conforter

Modifié 29 novembre 2015 par jackv

[Nipou]

il y a 50 minutes, technicentre a déclaré:

Moi, je ne vois toujours pas de quoi me faire changer d'avis...

UNE erreur de conduite d'UN humain lorsque 3 conducteurs (et pas des moindres) en cabine avant, même chose cabine arrière, puis vitesse instantanée affichée sur chacun des écrans en remorques, cela me parait gros, surtout que cet écart ne porte pas sur quelques km/h mais sur pratiquement 100...

Rien que le temps mis pour traverser cette ligne totalement irréalisable aux vitesses préconisées, et ça éveille personne à a régulation ligne, même si régulation type essais...

Y'avait-il quelqu'un qui ne dormait pas ce samedi là?

Ca fait quoi ? 30 ans qu'on dit et répète que toute personne en cabine en plus du CRL titulaire est une menace ... pourtant on ne parle pas de terroristes embarqués en cabine. Non, bien souvent la plus grande menace est celui en qui on a toute confiance car justement, consciemment ou pas, on mise sur lui. Et multiplier les personnes en cabine, quelque soient leurs connaissances des systèmes et des normes n’arrange pas l'affaire, surtout quand ces gens travaillent ensembles depuis des mois et des mois.

A l'instant je traite un événement impliquant un de mes gars, moniteur reconnu et compétent depuis des années, et un stagiaire qu'il connait là aussi depuis des années à travers d'autres missions. Les deux ensembles sur le papier ça donne un duo parfait pour bien bosser. Sauf que dans la réalité ça a donné trois grosses boulettes tant les deux avaient confiance l'un dans l'autre (2 événements sécu en trois jours dont un où la boulette initiale se poursuit avec une autre dans la résolution).

L'humain est chaque jour surprenant, à tous niveaux et s'il y a bien un truc que tout est possible en comportement, surtout ce à quoi on avait jamais pensé.

 

[Invité technicentre]

Alors, il faut supprimer tout ce qui est facteur humain et s'en référer à un système uniquement machine, comme pour cette histoire d'une rame VAL qui avait oublié une bonne partie de programme à Toulouse.

Là, on ne peut pas dire qu'il y avait faute humaine, tout de même...

Par contre, je rappelle juste que je dois être le premier à avoir parlé d'erreur humaine, mais pas dans la rame...

[Invité jackv]

il y a 16 minutes, technicentre a déclaré:

Alors, il faut supprimer tout ce qui est facteur humain et s'en référer à un système uniquement machine, comme pour cette histoire d'une rame VAL qui avait oublié une bonne partie de programme à Toulouse.

Là, on ne peut pas dire qu'il y avait faute humaine, tout de même...

 

pour le val surement qu'il y a du y avoir soit la machine qui a perdu une partie de son programme soit celui qui l'a chargé quia fait une erreur , mais la machine comme l'homme sont faillibles..

comme je l'ai écrit plus haut..,(l'homme) il a 2 faces il réfléchit et régit mieux qu'une "machine" mais aussi parfois il fait des erreurs, et malheureusement on ne comptabilise pas les situations qu'il sauve, mais on constate lorsque par une erreur il a une part de responsabilité.

ou "si on regarde tous les incidents ce n'est pas 100% mais très souvent il y a une part de responsabilité dans l'homme, il peut être influencé voir détourné par des causes extérieures et c'est un homme,"

nous n'y pouvons rien l'enquête tend dans ce sens.

,nipou sait de quoi il parle, j'ai encore qq connaissances dans les facteurs humains , les causes d'incident... etc

si les éléments donnés par le rapport se confirment, nous ne serons pas loin de la vérité , il n'y a pas de complot. Mais comme déjà ecrit certain éléments ont créé et refermé le piège  qui a du induire en erreur le conducteur 

Modifié 29 novembre 2015 par jackv

[BUDD]

Il y a 8 heures , Ae 8/14 a déclaré:

Ca semble être le minimum et j'espère que la direction fera preuve de fermeté, n'en déplaise à plusieurs contributeurs -et non des moindres- qui ont fait connaitre de manière détournée leur hostilité à cette mesure en évoquant complaisamment ce qui se pratiquait autrefois.

Lorsque l'on veut donner accès en cabine de conduite il y a un cadre juridique à respecter même dans des situations exceptionnelles, après il ne faut pas non plus dire que ce qui était pratiqué était fait à la légère. La sécurité reste prioritaire en toutes circonstances malheureusement l'être humain n'est pas infaillible et un cumule de petites choses peu diriger tout droit à l'erreur. L'enquête finale le dira certainement avec précision et le plus important est qu'on en tire toutes les conséquences pour que cela ne se reproduise pas.

[Nipou]

Il y a 1 heure , technicentre a déclaré:

Alors, il faut supprimer tout ce qui est facteur humain et s'en référer à un système uniquement machine, comme pour cette histoire d'une rame VAL qui avait oublié une bonne partie de programme à Toulouse.

Là, on ne peut pas dire qu'il y avait faute humaine, tout de même

Travailler sur le facteur humain c'est justement faire l'inverse : réfléchir au pourquoi pour trouver le comment, avec comme postulat de départ conserver l'humain. Le travail sur le facteur humain c'est justement chercher partout ce qui a fait que l'acteur fasse une erreur. Chercher dans les systèmes, dans l'environnement, dans les procédures, dans la vie de l'acteur ... Car sur le papier s'il est là c'est qu'il a les compétences et a prouvé qu'il savait faire.

Partant de ce constat, le facteur humain c'est adapter tout ce qui en a besoin autour de l'humain. Si on veut faire de l'automatisation, on ne fait pas de facteur humain. 

Modifié 29 novembre 2015 par Nipou