Accident TGV d'essai en Alsace

[AIA AIA]

Un reportage de France 3 Alsace sur le sujet dans le 19 20 (à 3 min 46) :

http://france3-regions.francetvinfo.fr/alsace/emissions/jt-1920-alsace

[fby]

Il y a 2 heures , ADC01 a déclaré:

A moins qu'il ne fasse parti des victimes !

oups oui .

[mikko]

Il y a 19 heures , On Sight a déclaré:

Bonjour selon tes propos il n'y a pas d'alternative......tu collabores ou tu résistes.
Si tu n'est pas d'accord et que tu est sûr qu'il y ait danger ne rentres pas dans ce jeu. A la moindre embrouille, en cas de pépins, ce sera courage fuyons et tu resteras seul à répondre de l'action qui a conduit à l'accident.
je pense que tu es informé que:
-  tu peux faire usage du droit de retrait et dieu sait qu'il y en a qui en usent,
-  tu peux remettre le service à celui qui te commande une action non règlementaire, en principe ça calme,
-  si des sanctions sont envisagées à ton encontre pour "refus d'obéissance", ce qui m'étonnerait fort tu as en principe les syndicats pour te défendre et le recours aux Prudhommes.

A méditer certes mais surtout pas à se coucher....

 

Bonjour

C'est bien parce qu'il n'a fait que suivre les instructions reçues et qui ont provoqué le déraillement, que le conducteurs a été mis en examen.
Et hélas, malgré tes propos, il n'avait pas d'autres choix.

[DavidCO]

il y a 38 minutes, mikko a déclaré:

Bonjour

C'est bien parce qu'il n'a fait que suivre les instructions reçues et qui ont provoqué le déraillement, que le conducteurs a été mis en examen.
Et hélas, malgré tes propos, il n'avait pas d'autres choix.

C'est une blague ? On a toujours le choix et même le devoir de désobéir à un ordre si nous l'avons détecté ou jugé dangereux.

Si l'on obéit en connaissance de cause, on peut être effectivement complice.

 

Modifié 22 octobre 2016 par DavidCO

[Mak]

Il y a 21 heures , mikko a déclaré:

Selon la justice, en tant que conducteur, il aurait du savoir que ces commandements étaient dangereux et il n'aurait donc pas du les suivre afin d'éviter l'accident.

 

C'est une blague ?

On est dans le même cas qu'un conducteur de TTX qui obéit à un agent d'accompagnement TTX pour passer sur un pont provisoire, lequel s'écroulerait au passage du train.

Pour moi si le pont s'écroule, il n'y a aucune responsabilité du conducteur, à moins que pour être sûr que "les commandements de l'ACTTX" soient dangereux ou non, le conducteur n'ait l'obligation de pratiquer une expertise détaillée du pont avant franchissement...

...Après une formation d'ingénieur BTP payée par la boite bien sûr !

il y a 12 minutes, DavidCO a déclaré:

C'est une blague ? On a toujours le choix et même le devoir de désobéir à un ordre si nous l'avons détecté ou jugé dangereux.

Si l'on obéis en connaissance de cause, on peut être effectivement complice.

 

"si nous l'avons détecté ou jugé dangereux."

C'est qu'est tout le problème : on te donne l'ordre de rouler à 80  de tel PK à tel PK, en tant que conducteur tu ne peux pas savoir que le chef d'essais (ou de travaux) s'est trompé et que la voie n'a pas été nivelée et dressée, d'ailleurs si tu le savais ton instinct de conservation t'empêcherait d'y rouler à cette vitesse !

Modifié 22 octobre 2016 par Mak

[TRAXX186]

il y a 16 minutes, Mak a déclaré:

 

C'est qu'est tout le problème : on te donne l'ordre de rouler à 80  de tel PK à tel PK, en tant que conducteur tu ne peux pas savoir que le chef d'essais (ou de travaux) s'est trompé et que la voie n'a pas été nivelée et dressée, d'ailleurs si tu le savais ton instinct de conservation t'empêcherait d'y rouler à cette vitesse !

mais si on te donne instruction rouler a telle vitesse, de freiner pour en respecter une autre a tel point, et que tu fais partie d'une équipe d'essai, cet équipe doit si elle juge (connaissant les performances de freinage de sa rame et la distance de freinage) que cette vitesse ne pourra pas être respectée le dire au chef d'essai.

Maintenant ce ne sont que des mise en examen, la justice dira si oui on non elle considère qu'il y a eu des manquements de telle ou telle personne..si tous les mis en examen étaient coupables ça se saurait. Et n'oublions pas que les donneurs d'ordres figurent ici parmi les victimes.

Modifié 22 octobre 2016 par TRAXX186

[Mak]

Il convient à la justice d'apporter la preuve que le conducteur savait à l'avance qu'il risquait de dérailler sur ce tronçon en respectant la vitesse préconisée.

A moins qu'il ne soit dingue, ce n'était certainement pas le cas !

[mikko]

Il y a 1 heure , TRAXX186 a déclaré:

Maintenant ce ne sont que des mise en examen, la justice dira si oui on non elle considère qu'il y a eu des manquements de telle ou telle personne..si tous les mis en examen étaient coupables ça se saurait. Et n'oublions pas que les donneurs d'ordres figurent ici parmi les victimes.

Oui, tu as raison et heureusement.

Cela me fout un peu les boules que le conducteur soit mis en examen, alors qu'il n'a fait qu’obéir.
Cela pourrait arriver à n'importe qui d'autre.

Maintenant, n'ayant pas connaissance du dossier judiciaire, il y a certainement des choses que j'ignore.

Modifié 22 octobre 2016 par mikko

[ADC01]

il y a 7 minutes, mikko a déclaré:

.

Maintenant, n'ayant pas connaissance du dossier judiciaire, il y a certainement des choses que j'ignore.

Comme tout un chacun, c'est pourquoi il serait de bon ton de ne pas polémiquer sur tel ou tel aspect du dossier.

[JujuY]

Sur 21/10/2016 at 21:14 , AIA AIA a déclaré:

Un reportage de France 3 Alsace sur le sujet dans le 19 20 (à 3 min 46) :

http://france3-regions.francetvinfo.fr/alsace/emissions/jt-1920-alsace

Peux-tu préciser le jour de la diffusion ? car le vendredi 21/10, le sujet  TGV n'est pas abordé...

[TintinGV]

Il y a 8 heures , JujuY a déclaré:

Peux-tu préciser le jour de la diffusion ? car le vendredi 21/10, le sujet  TGV n'est pas abordé...

Desole,pour moi c'était le 1er sujet abordé.

[JujuY]

Il y a 13 heures , TintinGV a déclaré:

Desole,pour moi c'était le 1er sujet abordé.

Après les pubs, le sujet est effectivement abordé lors du journal du 21/10 de 1:25 à 3:30.Merci de l'info

[CRL COOL]

On va juste revenir sur le rôle joué par le conducteur sur ce genre de marche d'essai.... ce n'est pas du tout la même chose que pour un conducteur d'un train lambda commercial.

Dans le cadre des essais, le conducteur doit juste s'assurer qu'il respecte la vitesse de validation spécifiée sur la marche, a +/- 3 km/h. Il a donc en charge l'observation de l'indicateur de vitesse, et manœuvrer le manipulateur de traction, et freiner seulement quand il en reçoit l'ordre. Ce n'est pas lui qui est chargé de regarder à l'extérieur, notamment les PK de la ligne...

d'ailleurs, d'une manière plus générale, au delà des 220/230 km/h en fonction du type de TVM, le conducteur n'est plus tenu de regarder dehors, mais juste se fier à la signalisation de cabine. Pourquoi? Parce qu'on estime qu'au delà de cette vitesse, on ne peux plus observer correctement tous les détails inhérents à tout ce qui compose la signalisation latérale d'une ligne classique. A plus forte raison, donc à 350 km/h. C'est la que l'interface radio avec les ingénieurs et le chef des essais observant les appareils de mesure dans les remorques et le personnel en cabine doit fonctionner au mieux. Aussi paradoxalement que ca puisse paraître, dans ce type de marche d'essai, c'est dans la rame et pas en cabine qu'on sait avec extrême précision ou on se trouve.

[garé bon état]

Il y a 9 heures , CRL COOL a déclaré:

On va juste revenir sur le rôle joué par le conducteur sur ce genre de marche d'essai.... ce n'est pas du tout la même chose que pour un conducteur d'un train lambda commercial.

Dans le cadre des essais, le conducteur doit juste s'assurer qu'il respecte la vitesse de validation spécifiée sur la marche, a +/- 3 km/h. Il a donc en charge l'observation de l'indicateur de vitesse, et manœuvrer le manipulateur de traction, et freiner seulement quand il en reçoit l'ordre. Ce n'est pas lui qui est chargé de regarder à l'extérieur, notamment les PK de la ligne...

d'ailleurs, d'une manière plus générale, au delà des 220/230 km/h en fonction du type de TVM, le conducteur n'est plus tenu de regarder dehors, mais juste se fier à la signalisation de cabine. Pourquoi? Parce qu'on estime qu'au delà de cette vitesse, on ne peux plus observer correctement tous les détails inhérents à tout ce qui compose la signalisation latérale d'une ligne classique. A plus forte raison, donc à 350 km/h. C'est la que l'interface radio avec les ingénieurs et le chef des essais observant les appareils de mesure dans les remorques et le personnel en cabine doit fonctionner au mieux. Aussi paradoxalement que ca puisse paraître, dans ce type de marche d'essai, c'est dans la rame et pas en cabine qu'on sait avec extrême précision ou on se trouve.

Globalement je ne puis qu'être d'accord. Le 220/230 est un maximum pour l'observation de la signalisation et (c'est un sujet polémique entre certains) je suis même enclin à dire que le max pour la signalisation au sol SEULE est de 160 puisque pour rouler à 220 en ligne classique il faut le fameux b (en cabine). Sur le rôle du conducteur je n'en connais pas assez pour approuver mais ce qui est dit me semble correct. 

Le conducteur est important (je ne voudrais pas m'attirer les foudres de mes ex-collègues) mais il arrive "en bout de chaîne" et il ne peut pas (il n'a pas le temps) de se poser des questions. Le "travail" doit être fait "en amont" ; cet à dire par les autres intervenants en cabine mais aussi dans la rame. 

N'oublions pas non plus le travail effectué (ou à effectuer) en bureau AVANT le départ de la mission. Cette préparation doit être effectuée en tenant compte des erreurs possibles à l'instar de ce qui est fait pour les commerciaux (la fameuse distance tampon). Peu de monde admet que les conducteurs (et autres opérateurs infra) sont faillibles mais c'est en le considérant que l'on a ce niveau de sécurité.

Mon raisonnement "y ka fo kon" pourra déplaire mais ce n'est pas en se voilant la face que l'on avancera. Bien sûr on peut aussi (comme le suggérais le BEA) ne pas faire exhaustivement les survitesses c'est sûr ne faisons plus de marches d'essai et il n'y aura plus d'accidents d'essai (raisonnement imparable) mais est-ce bien sérieux ?

 

[Christophe]

Une erreur de calcul à l'origine de l'accident d'Eckwersheim ?

En lien, les articles des journaux le Parisien et  Les Echos.

[Arandir60]

Ce matin dans les GG sur RMC, la SNCF est clairement mise en cause (selon un rapport d'expert ?) car les personnes dans la cabine n'avaient ni les moyens ni la compétence pour mener cet essai dans de bonnes conditions. (ils ont insisté uniquement sur ce point pas sur le reste du rapport)

(on retrouve d'ailleurs cette assertion dans l'article du parisien)

[PN407]

Extrait de l'article du Parisien mis en lien par Christophe. Cet article est à l'origine des indications reprises par d'autres organes de presse, il est le seul à inclure la mention "que nous avons pu consulter", et il indique bien qu'il s'agit des experts mandatés par les juges d'instruction dans le cadre de la procédure d'instruction et qu'il s'agit d'un rapport d'étape.

Après plus de huit mois de travail, les deux experts mandatés par les juges d'instruction pour déterminer les causes du déraillement qui a fait 11 morts et 42 blessés le 14 novembre 2015, à Eckwersheim (Bas-Rhin), confirment l'erreur humaine. Dans ce rapport d'étape que nous avons pu consulter, ces deux ex- ingénieurs d'Alstom révèlent que les calculs pour déterminer les zones où le TGV devait freiner étaient erronés.

[Les guillemets ci-dessous citent le rapport des experts] 

« L'accident était déjà écrit sur les documents en possession de l'équipe de conduite, indique l'expertise. La mise en œuvre des consignes de freinage prévues dans les documents examinés conduisait à faire entrer le train dans la courbe de 945 m de rayon à une vitesse supérieure à celle du basculement ( NDLR : déraillement) ».

Encore une fois, merci à Christophe nous a mis le lien permettant 'accéder à l'ensemble de l'article.

[TintinGV]

il y a 34 minutes, PN407 a déclaré:

Extrait de l'article du Parisien mis en lien par Christophe. Cet article est à l'origine des indications reprises par d'autres organes de presse, il est le seul à inclure la mention "que nous avons pu consulter", et il indique bien qu'il s'agit des experts mandatés par les juges d'instruction dans le cadre de la procédure d'instruction et qu'il s'agit d'un rapport d'étape.

Après plus de huit mois de travail, les deux experts mandatés par les juges d'instruction pour déterminer les causes du déraillement qui a fait 11 morts et 42 blessés le 14 novembre 2015, à Eckwersheim (Bas-Rhin), confirment l'erreur humaine. Dans ce rapport d'étape que nous avons pu consulter, ces deux ex- ingénieurs d'Alstom révèlent que les calculs pour déterminer les zones où le TGV devait freiner étaient erronés.

[Les guillemets ci-dessous citent le rapport des experts] 

« L'accident était déjà écrit sur les documents en possession de l'équipe de conduite, indique l'expertise. La mise en œuvre des consignes de freinage prévues dans les documents examinés conduisait à faire entrer le train dans la courbe de 945 m de rayon à une vitesse supérieure à celle du basculement ( NDLR : déraillement) ».

Encore une fois, merci à Christophe nous a mis le lien permettant 'accéder à l'ensemble de l'article.

Donc il semble que l’équipe de conduite possédait bien les documents avec la feuille de route,et n’était donc pas là juste pour exécuter les ordres,sans en connaitre les tenants et aboutissements ??

[Invité jackv]

il y a 19 minutes, TintinGV a déclaré:

Donc il semble que l’équipe de conduite possédait bien les documents avec la feuille de route,et n’était donc pas là juste pour exécuter les ordres,sans en connaitre les tenants et aboutissements ??

 a mon avis ...l'équipe de conduite avait des documents indiquant les vitesses en fonction des PK..mais avait elle les connaissances nécessaires pour savoir que la vitesse prévue dans la courbe était trop importante ? " faire entrer le train dans la courbe de 945 m de rayon à une vitesse supérieure à celle du basculement "

 je ne crois pas que ce point technique particulier  soit de la compétence de l'équipe traction ...ADC /CTT

ou alors par leur  expérience, par pratique, par empirisme, plus que par les données mathématiques

Modifié 31 octobre 2016 par jackv

[michael02]

Quand on prononce,  400,2  et 402 .... on peut confondre ...  

Difficile d'accepter la possibilité de l'erreur de calcul à ce niveau d'expertise   ...

[PN407]

il y a 45 minutes, michael02 a déclaré:

Quand on prononce,  400,2  et 402 .... on peut confondre ...  

 

En restant sur un plan général (nous ne connaissons pas le détail des éléments recueillis lors de l'enquête), une parade habituelle à ce type d'erreur dans l'échange de messages verbaux importants est la définition de règles strictes à l'oral :

----pour l'énoncé par l'émetteur, après s'être identifié : "train deux mille sept cent trois, deux, sept, zéro, trois, action A demandée au kilomètre quatre cent virgule deux, quatre, zéro, zéro, virgule deux, je répète .... [strictement sous la même forme]" ) ; à formuler à une vitesse de dictée suffisamment lente, donc suffisamment à l'avance

----pour le collationnement par le récepteur, après s'être identifié : répétition du message de l'émetteur [strictement sous la même forme]

---"feu vert" de l'émetteur : "correct" ou autre expression bien définie, qui valide le message initial  

autres cas bien connus 6 "six, deux fois trois", et 10 "dix, deux fois cinq", etc.

Modifié 31 octobre 2016 par PN407

[Bloupeur]

il y a 32 minutes, PN407 a déclaré:

En restant sur un plan général (nous ne connaissons pas le détail des éléments recueillis lors de l'enquête), une parade habituelle à ce type d'erreur dans l'échange de messages verbaux importants est la définition de règles strictes à l'oral :

----pour l'énoncé par l'émetteur, après s'être identifié : "train deux mille sept cent trois, deux, sept, zéro, trois, action A demandée au kilomètre quatre cent virgule deux, quatre, zéro, zéro, virgule deux, je répète .... [strictement sous la même forme]" ) ; à formuler à une vitesse de dictée suffisamment lente, donc suffisamment à l'avance

----pour le collationnement par le récepteur, après s'être identifié : répétition du message de l'émetteur [strictement sous la même forme]

---"feu vert" de l'émetteur : "correct" ou autre expression bien définie, qui valide le message initial  

autres cas bien connus 6 "six, deux fois trois", et 10 "dix, deux fois cinq", etc.

Puis c'est légèrement le truc qu'on t'apprend à ton premier jour de chemin de fer ça....

[ADC01]

Il y a 1 heure , PN407 a déclaré:

En restant sur un plan général (nous ne connaissons pas le détail des éléments recueillis lors de l'enquête), une parade habituelle à ce type d'erreur dans l'échange de messages verbaux importants est la définition de règles strictes à l'oral :

----pour l'énoncé par l'émetteur, après s'être identifié : "train deux mille sept cent trois, deux, sept, zéro, trois, action A demandée au kilomètre quatre cent virgule deux, quatre, zéro, zéro, virgule deux, je répète .... [strictement sous la même forme]" ) ; à formuler à une vitesse de dictée suffisamment lente, donc suffisamment à l'avance

----pour le collationnement par le récepteur, après s'être identifié : répétition du message de l'émetteur [strictement sous la même forme]

---"feu vert" de l'émetteur : "correct" ou autre expression bien définie, qui valide le message initial  

autres cas bien connus 6 "six, deux fois trois", et 10 "dix, deux fois cinq", etc.

C'est bien pour ça qu'à une époque les PK s'énonçaient de cette façon, PK quatre cent plus deux cent pour le Pk 400,2 ou quatre cent deux  plus zéro, zéro, zéro pour le 402,00 maintenant on collationne les nombres sous forme QUATRE ZERO DEUX VIRGULE ZERO ZERO ZERO  ou QUATRE ZERO ZERO VIRGULE DEUX

[cc27001]

Il y a quelque chose de frustrant dans ce rapport. Les experts sont formels sur l'erreur humaine et l'incapacité "collective" a conduire correctement les essais (surprenant pour une équipe considérée auparavant comme l'élite). Mais ces experts sont tous les deux des anciens ingénieurs d'Alstom, ce qui est fort dommage pour éviter toute suspicion sur les hypothèses choisies. J'ai bien du mal à adhérer à cette erreur de calcul ou d'identification du Pk, je pense que l'équipe tablait sur une décélération nettement plus forte que la courbe théorique limite, qui prend en compte des conditions défavorables. Ils avaient probablement obtenu ce taux de décélération plusieurs fois pendant les essais, ce qui a pu les mettre en confiance.

[CRL COOL]

il y a 15 minutes, cc27001 a déclaré:

Il y a quelque chose de frustrant dans ce rapport. Les experts sont formels sur l'erreur humaine et l'incapacité "collective" a conduire correctement les essais (surprenant pour une équipe considérée auparavant comme l'élite). Mais ces experts sont tous les deux des anciens ingénieurs d'Alstom, ce qui est fort dommage pour éviter toute suspicion sur les hypothèses choisies. J'ai bien du mal à adhérer à cette erreur de calcul ou d'identification du Pk, je pense que l'équipe tablait sur une décélération nettement plus forte que la courbe théorique limite, qui prend en compte des conditions défavorables. Ils avaient probablement obtenu ce taux de décélération plusieurs fois pendant les essais, ce qui a pu les mettre en confiance.

Si mes souvenirs sont bons, il y avait le freinage électrique engagé, et une dépression au frein pneumatique proche de 1 bar... Dans ces conditions, crois moi, ça freine fort, et la décélération est rapide....