Accident TGV d'essai en Alsace

[Invité technicentre]

Merci Assouan...

 

Puis, éventuellement, même pas les identités, on se connait tous plus ou moins...

Un profil, un âge, une entité touchée...

 

[CC 72041]

il y a 5 minutes, Nico2 a déclaré:

les entorses reglementaires ne manqueront pas d'etre exploitees contre l'equipe de terrain, ce n'est que mon avis.

 

Là dessus par contre, il est fort probable que tu aies raison.

 

Christophe

[michael02]

il y a 21 minutes, TintinGV a déclaré:

Tout le monde semble ne pas savoir comment ça se passe les essais:

-Le conducteur est un exécutant dans ce genre de mission. Le chef des essais,c'est le chef. Et au milieu,il y a des intervenants,pour dire au conducteur,freinez,accelerez.

L'equipe de conduite ne peut pas etre la seule à porter le poids de ce drame.

Conclusion du rapport d'enquête immédiate :

http://www.sncf.com/ressources/rapport_denquete_deraillement_rame_dessai_814521_sur_le_raccordement_de_la_lgv_ee_le_14_novembre_2015.pdf

" A l’issue de cette phase d’enquête, dans un environnement d’organisations complexes, inhérent à la nature même des essais à conduire, la Direction des Audits de Sécurité préconise de poursuivre les investigations, en détaillant les procédures, les processus et leur application, c’est-à-dire dans le domaine des facteurs organisationnels et humains. "

L'enquête n'est pas close, ce qui rend un peu rapides l'évocation de suites à donner sur le plan de sanctions. 

 

Modifié 19 novembre 2015 par michael02

[CC 72041]

Une question qui découle de la polémique qui vient d'avoir lieu ... Pépy ne parle-t-il pas trop tôt ?

 

Christophe

[gpl]

Je voudrais profiter de la ré ouverture de ce sujet pour dire qu'en tant que fan de chemins de fer extérieur à l'entreprise, je trouve certes dommage que les gens s'enflamment sur un forum, mais que je comprends très bien que le sujet passionne et entraîne les gens à émettre des hypothèses. Les modérateurs, dont je respecte la responsabilité -eux seuls peuvent décider, c'est leur rôle- devrait éviter de voir à chaque hypothèse émise une condamnation de qui que ce soit. Il est naturel de discuter, il est naturel de gamberger en échafaudant des hypothèses, c'est humain et ça sert, comment dire, d'exutoire. Les gens sont en général assez adultes. Ce n'est pas attenter à la mémoire des disparus ou ce n'est pas accuser gratuitement que de se poser des questions qui torturent tout le monde sur telle ou telle cause. C'est aussi bien qu'elles soient exposées et discutées. Je n'ai vu personne dans ce fil accuser ou insulter. Maintenant les fausses pistes, s'il y en a, devraient être balayées sans animosité.

[Fred]

il y a 53 minutes, 38420 a déclaré:

Une question qui se pose : le train circulait en TVM ou ERTMS ?

(étant compris que le contrôle de vitesse était isolé)

François

Je dirais TVM car je suppose que l'ERTMS ne doit pas faire partie des systèmes á faire fonctionner prioritairement (mais juste une supposition car le futur RT indique les 2 systèmes).

lors de son départ il est question de 170 au CAB mais je ne sais pas si çela peut évoluer par la suite.

[michael02]

il y a 9 minutes, CC 72041 a déclaré:

Une question qui découle de la polémique qui vient d'avoir lieu ... Pépy ne parle-t-il pas trop tôt ?

 

Christophe

Sur le plan audit et sécurité, il ne peut  pas rester silencieux, contrairement à M.Rapoport dont la boutique est (actuellement)  hors de cause... Mais évoquer des mesures individuelles et des sanctions est anticipé (à mes yeux) d'autant que les faits ont eu lieu en dehors du RFN et des circulations commerciales.

Modifié 19 novembre 2015 par michael02

[assouan]

il y a 19 minutes, michael02 a déclaré:

Conclusion du rapport d'enquête immédiate :

http://www.sncf.com/ressources/rapport_denquete_deraillement_rame_dessai_814521_sur_le_raccordement_de_la_lgv_ee_le_14_novembre_2015.pdf

(...)

 

J'attire votre attention sur le document vers lequel Michael a mis un lien : je n'avais pas compris que c'était le rapport d'enquête et non pas la page de "com'".

Il y a déjà beaucoup d'informations dans ce rapport.

[CRL COOL]

Ce que ce premier rapport d'enquête vient d'établir, c'est un rapport des FAITS, une chronologie des évènements.... et non pas des CAUSES. Cette deuxième étape viendra plus tard.

Comme dans tout accident de ce type, il n'y a pas UN SEUL dysfonctionnement, mais PLUSIEURS.

 

En tout cas, mon premier sentiment, c'est une fois de plus de savoir rester le plus humble possible face à la sécurité ferroviaire, Rien, jamais rien n'est acquis d'avance... On en a la preuve, mais à quel prix....

[Invité 5121]

Il y a 1 heure , michael02 a déclaré:

Arrivé au pk 398, 770, plus de freinage ?

normal, ils étaient passés au-dessous de la vitesse de consigne

finalement ce diagramme de consignes de vitesse est sacrément incohérent. Pourquoi faire un palier à 320 (VL normale) tombant d'un seul coup sur 160, alors que normalement, il devrait y avoir les habituels 300, 270, 230 (si je ne me trompe) ? ça ne rimait à rien de présenter, même à titre d'essai un tel schéma. Par  contre c'était sacrément casse-gueule

[michael02]

il y a 5 minutes, 5121 a déclaré:

normal, ils étaient passés au-dessous de la vitesse de consigne

finalement ce diagramme de consignes de vitesse est sacrément incohérent. Pourquoi faire un palier à 320 (VL normale) tombant d'un seul coup sur 160, alors que normalement, il devrait y avoir les habituels 300, 270, 230 (si je ne me trompe) ? ça ne rimait à rien de présenter, même à titre d'essai un tel schéma. Par  contre c'était sacrément casse-gueule

La décélération devrait donc être continue comme le suggère le tracé bleu pointillé.

Modifié 19 novembre 2015 par michael02

[PAZtoNPM]

Le Feed Twitter de la conférence de presse est un peu contradictoire avec, d'une part, l'excès de vitesse comme seule cause réelle constatée et une absence de résultat concernant l'enquête complémentaire et, d'autre part, l'annonce d'un audit sécurité.

Soit la formulation est trop rapide (il n'est question que de dysfonctionnements matériels), soit il y a contradiction.

(Edit : la formulation est bcp plus claire dans le rapport lui-même, cette critique ne s'adresse donc qu'à la partie communication vers l'extérieur, via Twitter  :EndEdit)

Même si je me reconnais ignorant en traction (et a fortiori en régime d'essai), je m'étonne qu'on nous dise (c'est ce qui ressort du schéma) qu'il n'y ait pas de marge temps/distance pour le point initial de freinage (et 10 secondes c'est rien), pas plus qu'il n'y ait de marge sur la puissance du freinage (n'auraient-ils pas pu passer en FU, puisqu'ils ne l'étaient apparemment pas  ?).

À ce titre, il me semble un peu prématuré  d'accabler les seules personnes en cabine (même si leur nombre a pu contribuer à l'accident) et j'espère que l'audit permettra une analyse rigoureuse des process et des responsabilités, afin que plus jamais pareil accident ne puisse se produire...

Modifié 19 novembre 2015 par PAZtoNPM
Voir 3ème paragraphe, entre parenthèses

[Invité 5121]

Il y a 1 heure , CC 72041 a déclaré:

 mais arrêtons de mettre l'équipe de conduite au pilori sans avoir toutes les réponses.
On va formuler ça autrement : les apprentis procureurs, vos gueules !

Christophe

Christophe, je sais que tu es conducteur et à ce titre, sensible à toute mise en cause de l'équipe de conduite. Pour moi, il ne s'agit pas de faire le procureur, mais de chercher des explications y compris au comportement des hommes mis dans cette situation. Si l'équipe de conduite a effectivement  commis une erreur en acceptant tout ce monde-là en cabine, le schéma de vitesse des essais publié dans le rapport  portait en lui, comme je viens de le dire, le germe de la catastrophe .

Pour te situer, j'ai à l'époque considéré la condamnation du conducteur de la 5300 de la gare de Lyon comme inadmissible, parce que ne tenant pas compte de l'état du matériel (robinets de purge coincés et autres fariboles). Rien ne m'a plus scandalisé que de savoir que la proc' lui avait  dit "qu'il n'avait pas l'étoffe d'un conducteur" !

Modifié 19 novembre 2015 par 5121

[CC 72041]

D'accord, alors tu devrais comprendre quand je dis que plusieurs causes sont possibles à ce freinage tardif, et pas seulement l'erreur humaine. Ce n'est pas parce que je suis conducteur que je suis aveuglément corporatiste. Je n'exclus pas l'erreur humaine. Mais je n'exclus pas non plus les autres causes possibles (faille du système en l'occurence). Ce qui ne veut pas dire que 7 personnes en cabine, ça me laisse perplexe. Mais tant qu'on n'aura pas la réponse sur la cause exacte de ce freinage tardif, ça ne sert à rien de tirer des plans sur la comète. Et d'ailleurs je trouve dommage d'avoir à le préciser.

 

Christophe

[cc27001]

D'après ce rapport, c'était la première marche d'essai en paliers de vitesse sur la voie 2 dans la dernière portion. Donc aucun historique pour les points de repère pour arriver à 176 km/h avant la courbe.

[NEPTUNE]

Tout d abord mes excuses à Christophe pour mon expression cavalière.

Ensuite,dans ce rapport,je ne trouve pas trace de la météo le jour de l accident: brouillard,brume dans le périmètre du canal qui aurait pu  désorienté le collègue et donc décalé le freinage e..Puisque le freinage électrique était engagé à fond.

Vu les éléments du rapport,les comptes rendus des 7 personnes en cabine risquent d être hyper importants puisque le rapport SEMBLE indiquer que la rame,la voie ne sont pas en cause.

 

Modifié 19 novembre 2015 par NEPTUNE

[Invité 5121]

il y a 10 minutes, CC 72041 a déclaré:

D'accord, alors tu devrais comprendre quand je dis que plusieurs causes sont possibles à ce freinage tardif, et pas seulement l'erreur humaine.

je suis d'accord avec toi, et je m'étonne de deux choses :

de ce que j'ai cru comprendre, l'absence  de contrôle de vitesse, inhibé pour cause de dépassement  volontaire de 10 %

le diagramme qui passe direct de 320 à 160

voilà de quoi mettre n'importe quelle équipe de conduite en fâcheuse position

Modifié 19 novembre 2015 par 5121

[cc27001]

il y a 3 minutes, NEPTUNE a déclaré:

Tout d abord mes excuses à Christophe pour mon expression cavalière.

Ensuite,dans ce rapport,je ne trouve pas trace de la météo le jour de l accident: brouillard,brume dans le périmètre du canal qui aurait pu  désorienté le collègue et donc décalé le freinage...Puisque le freinage était engagé à fond.

Vu les éléments du rapport,les comptes rendus des 7 personnes en cabine risquent d être hyper importants puisque le rapport SEMBLE indiquer que la rame,la voie ne sont pas en cause.

Dans le rapport il est indiqué que le FU n'est pas activé, donc on peut se poser la question de savoir si l'equipe de conduite a pu réaliser que la vitesse de leur train était en décalage avec la courbe de vitesse maxi "limite" avant d'aborder la courbe du pont. Une histoire de décalage des PK prévus par rapport aux PK réellement réalisés ?

[Invité 5121]

il y a 8 minutes, cc27001 a déclaré:

D'après ce rapport, c'était la première marche d'essai en paliers de vitesse sur la voie 2 dans la dernière portion. Donc aucun historique pour les points de repère pour arriver à 176 km/h avant la courbe.

on n'attend pas la 1° marche pour déterminer où il faut commencer à freiner. ça se calcule 

Modifié 19 novembre 2015 par 5121

[cc27001]

il y a 2 minutes, 5121 a déclaré:

on n'attend pas la 1° marche pour déterminer où il faut commencer à freiner. ça se calcule 

Oui, ça se calcule, et le calcul te donne un résultat théorique. Et en pratique tu vas être à +/-20%.

[Invité 5121]

.. et on prend le +20 pour la sécurité.

[Invité Le briquetier]

Au même titre que l'entreprise ou la famille cheminote n'était pas obligée de supporter des supputations douteuses dans le seul but était de se faire mousser, hein?!...

Je pense que si ce n'était déjà fait, l'EPSF va désormais s'intéresser d'un peu plus près aux entités genre EAST et autres pools aux connaissances étendues et aux fonctionnements particuliers...

Modifié 19 novembre 2015 par Le briquetier

[Fred]

De toute façon si c'est en TVM on ne passe pas de 320 à 160 comme çela et  avec la marge + 10% de la marche essais on ne passe pas de 352 à 176 sans affichage au CAB

En ERTMS, si quelqu'un connaît je serais curieux de savoir. 

 

[BUDD]

Il y a 1 heure , CC 72041 a déclaré:

Donc mon premier message dans ce sujet, il y a quelques pages, n'a vraisemblablement pas été entendu ...

On va formuler ça autrement : les apprentis procureurs, vos gueules 

A priori, idem pour mes messages.

Au delà de ça, ce qui me dérange le plus, sont les affirmations techniques de Technicentre rendues publique ici car d'une part il était hâtif de le faire vis à vis de cet accident (à sa décharge, beaucoup se sont aventurés à des hypothèse certes sérieuses mais qu'il était prématuré de faire aussi) et d'autre part certains d'entre-nous sur ce forum conduisent le matériel incriminé tous les jours et il est peut être intéressant d'avoir quelques précisions sérieuses ou alors dans le cas contraire, se taire.

Je m'adresse maintenant à la modération car trop d'affirmations de ce genre nous laisse avec trop de questions et il serait bien en terme d'image que certains aient un peu plus de déontologie vis à vis de nos métiers ferroviaires (encore et encore car vous avez quand même très bien réagit en fermant provisoirement ce fil au moment où il le fallait).

pour revenir au sujet principal, encore des milliers de pensées à nos collègues disparus, leurs familles et ceux qui ont survécus et qui souffrent aujourd'hui de ce qui restera une page noire de notre histoire ferroviaire.

[Invité JLChauvin]

J'ai le rapport sous les yeux... accablant, mais pas si étonnant que çà...