Accident TGV d'essai en Alsace

[garé bon état]

Il y a 2 heures, BB 15063 a dit :

Bonjour ,

... ça concerne entre autre les victimes et Familles des victimes des " accidents collectifs " de Brétigny et Eckwersheim ...,

déjà que pour Eckwersheim, la "cellule SNCF d'assistance et aide aux victimes et Familles de victimes " n'est plus que l'ombre d'elle même ... 

...en attendant pour Eckwersheim la communication du rapport du BEATT ce Mardi 23/05,rendu par des "Experts" ex. Alstom ...

 

Méadel regrette la supression du secrétariat d'Etat à l'Aide aux victimes

http://www.larep.fr/politique/2017/05/19/meadel-regrette-la-supression-du-secretariat-d-etat-a-l-aide-aux-victimes_12409796.html

Médael regrette la suppression de la fonction ou de ... son poste ? oui je sais je cherche la petite bête mais si tout le monde est (je l'espère) d'accord pour s'incliner sur la mémoire des personnes disparues et de l'aide à apporter à leurs proches la vraie question est ; faut-il un secrétariat d'état pour cela ou les ministres actuels ne doivent-ils pas prendre en charge ces accidents ? 

Que le ministre (ou les ministres) concernés s'organisent comme ils veulent, c'est leur "job" pour s'occuper des accidents collectifs mais (ne l'oublions pas car c'est la grande majorité) les accidents individuels. Un mort isolé c'est à la famille à se "démerder" (excusez du mot) avec les assurances et les juges pour faire valoir leurs droits.

[Gomboc]

plusieurs choses :

quelqu'un écrit que le plombage n'est pas obligatoire pour les essais. Mais il est obligatoire pour des circulations sur le RFF (réseau ferré français). Or, aussi bien la marche du déraillement (14 nov) que la marche du 11 nov qui avait échappé de justesse à la catastrophe prévoyaient une arrivée sur le RFF (juste après le raccordement de Vendenheim), où le plombage est obligatoire. Donc je maintiens : ça n'est pas normal de trouver un enregistreur sans plombage. Evidemment l'absence de plombage n'intervient pas dans l'arbre des causes. Mais peut-être cette absence risque-t-elle d'entraver la manifestation de la vérité.

D'ailleurs, l'EPSF considère qu'il n'y a pas eu ce jour-là de déraillement remarquable (c'est-à-dire sur le RFF) tout simplement parce que le train a déraillé quelques dizaines de mètres avant d'entrer sur le RFF.

Quelqu'un a écrit "théorie du complot" (c'est souvent l'argument qui sert à disqualifier une pensée sans avoir soi-même à avancer d'éléments de réflexion). Je réponds que chat échaudé craint l'eau froide : pour Brétigny, les experts "indépendants" prêtent allégeance à la SNCF ("on est à à 200% avec vous, on connaît la moitié des magistrats" les entend-on dire sur les écoutes téléphoniques), le BEA transmet son rapport discrètement à la SNCF, les témoins sont briefés pour ne pas aider activement la justice et ne pas leur communiquer les éléments importants pour leur enquête. Je n'utilise pas le mot "complot" ; mais ça aiguise la méfiance.

Quelqu'un a écrit que la rame avait été expertisée : faux. La rame n'a jamais été expertisée par la Justice. Nous avons redemandé une expertise de la rame. Les juges d'instruction nous ont répondu il y a quelques jours, un an et demi après le déraillement qu'ils jugeaient que ce serait "prématuré" (c'est leur mot) d'expertiser la rame.

BB 15063 : les auteurs du rapport du BEA-TT ne sont (théoriquement) pas des ex-Alstom mais des employés du BEA (rattaché au ministère de l'environnement). Tu dois confondre avec les experts judiciaires, lesquels sont effectivement d'anciens directeurs techniques d'Alstom.

Méadel était de toute façon assez à côté de la plaque pour ce qui concerne les survivants et les proches des morts d'Eckwersheim. En témoigne le nombre de fois où elle se plante de date pour parler du déraillement. En témoigne le fait qu'elle ne prend aucune mesure pour remettre l'INAVEM à sa place (quand l'INAVEM se met à recevoir des ordres de la SNCF au détriment des victimes).

Je rejoins Nico sur le fait que ce serait particulièrement injuste que l'équipe de conduite se retrouve à assumer la responsabilité de toute une organisation.

[TintinGV]

Ce n'est pas normal de trouver un enregistreur sans plombage,oui. Est ce que ça empêche réglementairement un train commercial de rouler,non.

[Christophe]

Bonjour,

Décidément l'absence de scellé sur le boîtier ATESS de la motrice de tête use nos claviers.

 

Du coup je m'y mets aussi :

1. "Le plombage n'est pas obligatoire pour les essais".

Le contributeur qui écrit cela relate son expérience dans un pays tiers.

En France, la règlementation française, par exemple la SAM S 704 (disponible librement sur le site de l'EPSF) prévoit le plombage des enregistreurs des véhicules qui circulent sur le Réseau Ferré National  y compris les trains d'essais (la rame accidentée avait un parcours RFN > zone d'essais > RFN).

Il apparaît donc normal que les enquêteurs signalent l'absence du scellé. Ils ont relevé un fait, le reste ne doit être qu'hypothèses de travail et non spéculations...

 

2. Le texte SAM S 704 donne les références des documents qui régissent la protection des données enregistrées sur les cassettes ATESS.

 

3. Dans le cas de matériel à plusieurs enregistreurs, l'enregistrement le plus complet est réalisé côté pupitre en service, l'autre enregistreur acquiert  toutefois quelque données.

 

J'espère que l'etude des points 2 et 3 permettra d'éviter toute spéculation.

Il y a 3 heures, TintinGV a dit :

Ce n'est pas normal de trouver un enregistreur sans plombage,oui. Est ce que ça empêche réglementairement un train commercial de rouler,non.

Prise à la lettre, cette phrase peut créer des doutes parmi le lectorat non professionnel.

 

Pour en arriver à la situation décrite, les GEM auront d'abord éliminé tous les recours. Le véhicule ne sera pas utilisé selon les conditions nominales.

(Ou alors le règlement a changé depuis ma dernière prise de service ).

Modifié 20 mai 2017 par Christophe
Mise en page (tablette)

[xabel]

Il y a 17 heures, TintinGV a dit :

Ce n'est pas normal de trouver un enregistreur sans plombage,oui. Est ce que ça empêche réglementairement un train commercial de rouler,non.

Non. Tu le signal, le GM se renseigne, il te demande de vérifier si tout est en place ( contrôle visuel) et généralement, il t'autorise à rouler. 

Si t'es dans une gare équipé d'agent releveur, un agent vient changer la cassette.

[garé bon état]

il y a 20 minutes, xabel a dit :

Non. Tu le signal, le GM se renseigne, il te demande de vérifier si tout est en place ( contrôle visuel) et généralement, il t'autorise à rouler. 

Si t'es dans une gare équipé d'agent releveur, un agent vient changer la cassette.

Heureusement, un moment il faut bien s'arrêter. On dit "abondance de bien ne nuit pas" oui c'est vrai mais en partie. Il ne faut pas oublier que (lapalissade) si l'on fait un train c'est pour le faire rouler et transporter des voyageurs. 

L'absence d'un plombage sur cet appareil (voire pire pour l'ATESS) ne mettra jamais (directement) en jeu l'intégrité physique des voyageurs. C'est utile voire indispensable en cas d'accident mais ça se limite à ça.

Je n'ai jamais conduit de train (et ça ne m'empêche pas de comprendre certaines choses) mais je pense qu'un conducteur a ses limites et qu'il ne faut pas le "surcharger" d'opérations. Même un commandant de bord dans l'aviation ne passe pas tous les recoins de son avion au peigne fin. Ce n'est pas facile (pour l'avoir pratiqué) de "faire le tri" et s'arrêter dans les opérations (demander le secours alors que peut-être on pourrait s'en sortir) mais la sécurité n'est pas un empilement de mesures et en ce sens on pourrait même dire que "abondance de biens nuit".

 

[Christophe]

Bonjour,

J'alimente le hors-sujet plombage...

il y a 39 minutes, xabel a dit :

Non. Tu le signal, le GM se renseigne, il te demande de vérifier si tout est en place ( contrôle visuel) et généralement, il t'autorise à rouler. 

Si t'es dans une gare équipé d'agent releveur, un agent vient changer la cassette.

Dont acte.

J'en était resté à une autre règle plus stricte où la circulation sans plomb et avec restrictions d'utilisation était le dernier recours.

 

 

il y a 15 minutes, garé bon état a dit :

(...)

Je n'ai jamais conduit de train (et ça ne m'empêche pas de comprendre certaines choses) mais je pense qu'un conducteur a ses limites et qu'il ne faut pas le "surcharger" d'opérations. Même un commandant de bord dans l'aviation ne passe pas tous les recoins de son avion au peigne fin. 

(...)

Les moments où le conducteur doit contrôler le plombage des enregistreurs sont clairement décrits dans la réglementation.

Le retour d'expérience apporte parfois des surprises...

[garé bon état]

il y a 36 minutes, Christophe a dit :

Bonjour,

J'alimente le hors-sujet plombage...

Dont acte.

J'en était resté à une autre règle plus stricte où la circulation sans plomb et avec restrictions d'utilisation était le dernier recours.

 

 

Les moments où le conducteur doit contrôler le plombage des enregistreurs sont clairement décrits dans la réglementation.

Le retour d'expérience apporte parfois des surprises...

On peut tout décrire (comme vous le dites) clairement dans la réglementation, cela ne veut pas dire que "l'empilement des vérifications" et surtout des mesures en cas de non conformité n'alourdisse pas le système.

Au début de ma carrière (il y a longtemps il est vrai) les "vieux" nous demandaient à quoi servait un règlement et "bêtement" nous répondions : à protéger les circulations. Ils nous reprenaient aussitôt en disant : à protéger la personne qui écrit le règlement. Vous l'avez bien compris c'était une boutade mais à y réfléchir c'est pas totalement faux. Une chose est d'appliquer une directive, une autre est de l'écrire. Soit on ne prend pas de risque et on écrit tout en détail on est "protégé" et c'est celui qui l'appliquera qui se plantera. Soit on se "limite" on prend un risque mais on a plus de chance que ce soit bien appliqué. C'est de l’équilibrisme. 

[TintinGV]

Je peux vous dire que Réglementairement,le conducteur avisé son Entité et il se conforme à ses instructions.

Pour exemple en Gare de Lyon,ATESS non plombé,tu pars comme ça.

[Christophe]

Bonjour,

Toujours dans le hors sujet.

Il y a 2 heures, garé bon état a dit :

On peut tout décrire (comme vous le dites) clairement dans la réglementation, cela ne veut pas dire que "l'empilement des vérifications" et surtout des mesures en cas de non conformité n'alourdisse pas le système.

Au début de ma carrière (il y a longtemps il est vrai) les "vieux" nous demandaient à quoi servait un règlement et "bêtement" nous répondions : à protéger les circulations. Ils nous reprenaient aussitôt en disant : à protéger la personne qui écrit le règlement. Vous l'avez bien compris c'était une boutade mais à y réfléchir c'est pas totalement faux. Une chose est d'appliquer une directive, une autre est de l'écrire. Soit on ne prend pas de risque et on écrit tout en détail on est "protégé" et c'est celui qui l'appliquera qui se plantera. Soit on se "limite" on prend un risque mais on a plus de chance que ce soit bien appliqué. C'est de l’équilibrisme. 

Bon, lorsqu'on compare les règlements des réseaux français et germaniques on remarque qu'en France celui-ci est fait pour arrêter les trains (une fois que les conditions d'arrêt sont levées, on peut rouler), et qu'autre-Rhin la réglementation est conçus pour rouler (on roule tant que rien n'oblige le train à s'arrêter).

Cela se confirme lorsqu'on circule là-bas.

 

il y a 11 minutes, TintinGV a dit :

Je peux vous dire que Réglementairement,le conducteur avisé son Entité et il se conforme à ses instructions.

Pour exemple en Gare de Lyon,ATESS non plombé,tu pars comme ça.

Vérifications faites, la règle que j'avais en tête est toujours valable, dans ce cas le conducteur n'est qu'un exécutant.

Quelles sont les suites données à l'utilisation de la rame ? 

À moins qu'au voyageurs on ai des règles spécifiques comme c'est la mode dans cette entreprise (à chaque entité son règlement).

[garé bon état]

Il y a 3 heures, Christophe a dit :

Bonjour,

Toujours dans le hors sujet.

Bon, lorsqu'on compare les règlements des réseaux français et germaniques on remarque qu'en France celui-ci est fait pour arrêter les trains (une fois que les conditions d'arrêt sont levées, on peut rouler), et qu'autre-Rhin la réglementation est conçus pour rouler (on roule tant que rien n'oblige le train à s'arrêter).

Cela se confirme lorsqu'on circule là-bas.

 

Je n'ai pas fait ce genre de comparaison et je ne puis donc me prononcer en tant que "professionnel" mais, personnellement, en tant que passager Lambda et même si ne n'est pas agréable d'avoir du retard, je préfère qu'en cas de doute, le conducteur arrête son train jusqu'à ce qu'il puisse s'assurer qu'il peut rouler en toute sécurité. Bien sûr, il faut s'efforcer que ces "doutes" restent exceptionnels et dans le cas contraire y remédier.

J'ai eu à traiter le cas d'un AC ayant arrêté un TGV parce qu'il a supposé un "contraire à la sécurité". C'était une erreur certes mais j'ai dit qu'il ne fallait pas le sanctionner (ou plutôt reprocher) mais lui expliquer, en insistant bien que dans le doute il avait bien agit.

[TintinGV]

Il y a 4 heures, Christophe a dit :

Vérifications faites, la règle que j'avais en tête est toujours valable, dans ce cas le conducteur n'est qu'un exécutant.

Quelles sont les suites données à l'utilisation de la rame ? 

À moins qu'au voyageurs on ai des règles spécifiques comme c'est la mode dans cette entreprise (à chaque entité son règlement).

Oui,le Conducteur n'est qu'un exécutant.

Pour le matériel,suite du roulement rame,et au 1er terminus où il y a un agent habilité,l'ATESS est relevée.

[garé bon état]

il y a 39 minutes, TintinGV a dit :

Oui,le Conducteur n'est qu'un exécutant.

Je ne voyais pas les choses comme cela mais je pense que la phrase prête à confusion. Je pense que vous avez voulu dire "Pour ce problème particulier, le conducteur se conforme aux instructions et n'est donc qu'un exécutant (à ce moment et pour cette fonction).

[TintinGV]

il y a 57 minutes, garé bon état a dit :

Je ne voyais pas les choses comme cela mais je pense que la phrase prête à confusion. Je pense que vous avez voulu dire "Pour ce problème particulier, le conducteur se conforme aux instructions et n'est donc qu'un exécutant (à ce moment et pour cette fonction).

Exactement.

[Pascal 45]

Rapport final d'enquête technique du BEATT

http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_beatt_2015-016.pdf

http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/resume-a799.html

http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/recommandations-a800.html

Modifié 23 mai 2017 par Pascal 45

[Nipou]

Comme toujours, un rapport de grande qualité et qui montre la complexité d'un événement conduite. 

 

[Invité jackv]

Ce qui est pénible avec une grande partie des écrits précédents c'est que l on focalise sur un détail... A lire tout cela on finirait par croire que le déraillement est du au non plombage de l atess.. Arrêtons de reléguer l essentiel derrière un détail qui n a aucune influence sur l accident

[cc27001]

Le rapport est très intéressant.
J'en retiens deux aspects qui me semblent, personnellement, complètement aberrants même si les enquêteurs n'en soulignent pas l'importance.

Le premier, c'est l'organisation de la campagne d'essais : une usine à gaz !  (ici en version dite "simplifiée")

Conséquence : il n'y a pas de "chef", mais une multitude d'acteurs avec des rapports client/fournisseur, qui peuvent être en plus faussés par des parcours croisés (exemple ancien cadre sncf devient systra, donc fournisseur de son ancienne entité, et peut-être moins rigoureux puisqu'il connaît parfaitement ses clients qui sont peut-etre aussi ses anciens subalternes).

L'autre chose qui m'impressionne : l'équipe de conduite est littéralement "livrée à elle-même" pour décider des stratégies de freinage et des paliers de vitesses en fonction des niveaux de vitesses "désirés" par le chef d'essais. Je ne pense pas que le CTT et les deux ADC aient la formation scientifique suffisante et surtout une période de réflexion suffisante (au calme, avec une pleine concentration sur le sujet), pour recalculer mentalement un ensemble de données physiques qui ont des conséquences importantes en cas d'erreur !

La méthode sécuritaire minimale serait d'imposer un graphique enveloppe type Covit, avec les courbes de vitesses et les tops de freinage ultimes à ne jamais dépasser, commun pour l'équipe de conduite ET pour le chef d'essais. Ce graphique élaboré largement à l'avance serait indiscutable, et personne ne pourrait ignorer qu'à tel PK pour telle vitesse, c'est freinage maxi et rien d'autre, donc pas moyen d'aller titiller un palier sur-mesure.

Il semble y avoir aussi une grande confusion entre les vitesses théoriques d'homologation et les vitesses physiques maximales dans les référentiels d'homologation, et cette confusion descend logiquement jusqu'à l'équipe d'essais.
Pourtant c'est bien la physique qui constitue la barrière infranchissable....

[Gomboc]

journée très dure : ces "experts" nous ont avoué ne pas avoir contrôlé grand chose (ni les franchissements des balises TVM, ni les vidéos, ni le freinage pneumatique, ni bien sûr les instruments de mesure du labo).

incapables de répondre à la plupart des questions. ou ne voulaient pas y répondre  (ou d'accord pour y répondre en privé dans un bureau)

l'auteur nous explique avoir travaillé sur la base de la "croyance" (c'est son mot, la croyance).

sentiment partagé par de nombreuses personnes dans l'auditoire (dont ingénieurs ferroviaires survivants) : perte de temps, foutage de gueule, incompétence.

y a-t-il un respect pour les morts ? est-ce juste que l'argent du contribuable serve à organiser ça, à payer ces gens qui ont dit clairement, à moi qui ai perdu ma soeur, qu'ils ne souhaitent pas chercher ni savoir ?

Modifié 23 mai 2017 par Gomboc

[BB 15063]

Bonjour ,

Le ‎20‎/‎04‎/‎2017 à 12:03, Gomboc a dit :

@BB 15063 : est-il possible que tu m'envoies une copie de l'Audit d'Apteis ?

je ne sais pas Gomboc ,et les autres victimes et Familles de victimes présentes sur ce forum,

si t'avais pris en compte ma réponse qui t'incitait à demander à votre avocat la possibilité d'accès au rapport d'audit ...,

pour y avoir Volontairement  participé, et avoir eu quelques retour de la présentation au CNHSCT-Eckwersheim,

je pense qu'il apportera plus de réponses sur les différents "maillons" de la "chaine des essais",

qui mis bout à bout ont aboutis au résultat final Catastrophique du 14/11/2015...

 

 

[Gomboc]

leur calcul de la vitesse indépassable est une vague approximation de niveau lycée pour un train qui n'aurait pas de longueur, qui ne prend pas en compte l'entrée progressive en courbe, la variation de vitesse...

ils ont sous-traité une partie importante de leur travail... Au CIM ! qui est mis en cause dans cette affaire (bonjour l'indépendance). c'est facturé ?

quand ils citent la ligne ATESS (p. 99) ils tronquent l'infos des lignes 16524 et 16544 où l'on aurait pu lire BM2 inférieur à 1,4 bar... dommage. ils ont été incapables de dire pourquoi le BM2 n'a pas eu une pression de freinage suffisante selon l'ATESS alors que le conducteur actionné frein pneumatique au max. leurs réponses : 1) on n'a pas remarqué 2) (en privé) je n'y crois pas.

18 mois pour pondre ça :-(

Modifié 24 mai 2017 par Gomboc

[fabrice]

il y a 6 minutes, Gomboc a dit :

quand ils citent la ligne ATESS (p. 99) ils tronquent l'infos des lignes 16524 et 16544 où l'on aurait pu lire BM2 inférieur à 1,4 bar... dommage. ils ont été

Aurait pu lire, donc une supposition ?

 

il y a 7 minutes, Gomboc a dit :

quand ils citent la ligne ATESS (p. 99) ils tronquent l'infos des lignes 16524 et 16544 où l'on aurait pu lire BM2 inférieur à 1,4 bar.

Je ne connais pas grand chose en technicité TGV, mais BM ne veut-il pas dire Bloc Moteur ?

 

il y a 8 minutes, Gomboc a dit :

alors que le conducteur actionné frein pneumatique au max.

Il a tapé l'urgence ?

[Gomboc]

ce n'est pas une supposition : c'est écrit.  mais le BEA tronque la ligne donc on ne peut pas le voir dans leur rapport.

il a actionné urgence brièvement puis est repassé en frein pneumatique max. le BM1 passe effectivement à plus de 1,4bar mais pas le BM2.

[fabrice]

il y a 7 minutes, Gomboc a dit :

ce n'est pas une supposition : c'est écrit.  mais le BEA tronque la ligne donc on ne peut pas le voir dans leur rapport.

 

Ok, alors attention à ce que tu retranscrits cela peut se retourner contre toi

 

il y a 7 minutes, Gomboc a dit :

 

il a actionné urgence brièvement puis est repassé en frein pneumatique max. le BM1 passe effectivement à plus de 1,4bar mais pas le BM2.

Si je ne me trompe pas ( que les TGViste autorisés sur ces rames m'informent) , à moins d'avoir actionné le freinage d'urgence ( au fait qu'est-ce que "brièvement" ?), le freinage est électrique

[garé bon état]

Je viens de découvrir ce rapport et quelle que soit sa qualité (selon les appréciations) c'est UN élément qui mérite d'être étudié. 

Un "survol rapide" de ce rapport et des commentaires en particulier celui de CC27001 (très intéressant) me conduit à penser qu'il y a eu erreur de conduite (terme perso incluant des erreurs des conducteurs et associés mais également des seuils/Pk). C'est de la responsabilité des enquêteurs de déterminer la responsabilité de chacun pour cette "survitesse".

J'ai cependant relevé que l’organisation était une usine à gaz. C'est un peu normal vu que depuis l'origine des LGV ; si des référentiels sont (enfin et récemment) sortis pour préciser les choses pour le "commercial", les actions avant ce "commercial" ont toujours étés menées par des gens très compétents mais sans réelles traçabilité (faute de directive écrite on reprenait la personne d'une ligne pour faire la suivante) et qui dit manque de traçabilité = manque de rattrapage des erreurs mais également risque d'en créer.

J'ai également relevé dans le commentaire de CC27001 qu'il manquait une période de réflexion suffisante. Ben OUI dès que l'on voulait changer des vitesses, on faisait ça "tête reposée" et on vérifiait Ah bien sûr les chefs de projets et autres personnes obnubilées par le planning et les coûts ne nous faisaient pas bonne figure. Il ne faut pas être "fut fut" excusez de l'expression pour changer une vitesse sur un coin de table et au dernier moment.

Dernier point : concernant les boucles de rattrapage ; 1) une demi page SEULEMENT ? (j'ai lu rapidement donc je me trompe peut-être) et 2) je cite le rapport "les systèmes doivent pouvoir être isolés". Certes pour des essais (où l'on ne sait pas vraiment où l'on va aller) ou des incidents de ces systèmes il faut pouvoir isoler. Mais dans ce cas (même si l'on parle de train d'essai) le système (la boucke de rattrapage) devrait pouvoir être ADAPTEE de façon à continuer à fonctionner (seuil de vitesse paramétrable actuellement) car (toujours perso j'espère que les mécano ne m'en voudront pas) j'ai toujours estimé qu'un mécano pouvait se tromper et que la boucle de rattrapage (COVIT mais aussi KVB) était là pour pallier cette erreur. Ce point prend très peu  de place dans le rapport et pourtant un covit adapté aurait empêché la survitesse.

Cependant ce sont MES premières impressions à chaud sur un forum de discussion et non une étude de sécurité digne de ce nom ; j'espère que vous en tiendrez compte.