Accident TGV d'essai en Alsace

[SEV1977]

Il y a 17 heures, Pascal 45 a dit :

Rapport final d'enquête technique du BEATT

http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_beatt_2015-016.pdf

http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/resume-a799.html

http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/recommandations-a800.html

Je vais lire ça à tête reposée.

[aldo500]

Sur les Duplex, il existe une position freinage d'urgence en bout de course du manipulateur de freinage.

C'est banal de déclencher l'urgence involontairement en étant un peu vif sur le manipulateur, il suffit de revenir à la position de freinage "normale"

D'où les quelques secondes de freinage d'urgence.

Maintenant, je vais mettre un peu les pieds dans le plat.

Comme dans toutes les catastrophes, on trouve en général des petites fautes humaines qui prises isolément n'ont pas de conséquences mais qui lorsqu'elles surviennent ensemble donnent ce genre de résultats. Ca se produit chez les meilleurs professionnels et dans les meilleurs équipes.

Les enquêtes servent à dégager les responsabilités dans le but préventif des récidives et les compensations pour les blessés et les proches.

Le travail de deuil, c'est autre chose. Les réponses des experts seront toujours décevantes et très frustrantes.

Un deuil est avant tout un processus intime et sa socialisation dans un forum ou en se fixant sur la recherche des causes ne fait pas forcément avancer les choses de manière aussi efficace que le travail d'une psychologue et celui du temps qui passe.

[bruno]

Il y a 1 heure, aldo500 a dit :

Comme dans toutes les catastrophes, on trouve en général des petites fautes humaines qui prises isolément n'ont pas de conséquences mais qui lorsqu'elles surviennent ensemble donnent ce genre de résultats. Ca se produit chez les meilleurs professionnels et dans les meilleurs équipes.

 

Bonjour.

Oui absolument Aldo. La fameuse théorie ou modèle de Reason, sur la gestion de la sécurité et ses différentes "plaques" et "trou de gruyère". Modèle, au demeurant, intéressant, que l'on tente d'appliquer en hospitalier et qui avec des RETEX hebdomadaires, semble diminuer l'occurrence d'incident ou d'accident péjoratif à la santé de nos patients.

Bruno.

Modifié 24 mai 2017 par bruno

[TintinGV]

Dans ce type d'essais,seul un humain peut palier une erreur de l'humain,à l'exécution de l'essai. C'est pour cela qu'il y a 2 CRL en cabine ainsi qu'un Cadre. Donc 1CRL+2 humains+un autre humain Systra. Cela n'a pas suffit à palier tout cela car les postes occupés par chacun ne semblaient pas bien définis.

Il paraît improbable que justement,le 2eme CRL,n'ait pas fait parti intégrante du programme de cette marche,puisqu'il n'était pas là avant le briefing et ensuite au départ.

Perso,je ne suis pas surpris par cette lente dérive d'un ensemble,qui correspond à une lente dérive d'un système ferroviaire,et qui correspond à une lente dérive de la société de "l'à peu près".

[Nipou]

Contrairement à ce que certains avancent ici, je trouve que le rapport BEA insiste fortement (et semble t'il à juste titre) sur le volet organisationnel des essais. C'est un peu l'anarchie là dedans et les différents étages de responsabilité ne font que diluer un peu plus tout ça si bien que même les acteurs de tout ça ne savent plus trop qui décide quoi.

Et ma crainte (que j'observe déjà sur LGV-BPL) est que pour verrouiller tout ça, on rajoute de complexité alors qu'à mon sens, il faut simplifier pour clarifier.

[TintinGV]

il y a 3 minutes, Nipou a dit :

Contrairement à ce que certains avancent ici, je trouve que le rapport BEA insiste fortement (et semble t'il à juste titre) sur le volet organisationnel des essais. C'est un peu l'anarchie là dedans et les différents étages de responsabilité ne font que diluer un peu plus tout ça si bien que même les acteurs de tout ça ne savent plus trop qui décide quoi.

Et ma crainte (que j'observe déjà sur LGV-BPL) est que pour verrouiller tout ça, on rajoute de complexité alors qu'à mon sens, il faut simplifier pour clarifier.

C'est bien rare que je sois d'accord avec toi,mais c'est exactement la base du problème.

Le BEA insiste bien sur le fait que aujourd'hui,Il semble que cet ensemble d'acteurs n'ait subit aucune solide cohésion dans la mise au point précisé de leur actions à réaliser.

[BB 15063]

Re ,

lien  vers site FR3"Grand Est" , pour l'interview de Maitre Chemla, l' avocat de plusieurs victimes et Familles de victimes ...

http://france3-regions.francetvinfo.fr/grand-est/accident-mortel-tgv-essai-eckwersheim-conclusions-presentees-ce-mardi-aux-familles-1259125.html

[garé bon état]

Je vais peut-être faire des redites mais après 52 pages de commentaires on finit par se répéter sans même s'en apercevoir.

Aldo 500 parle du but de l'enquête et de la frustration afférente. Une enquête sur un tel accident ne rendra jamais les proches disparus ; c'est une évidence mais qui mérite d'être soulignée. D'où la "frustration" que vont ressentir certaines personnes. On ne peut qu'espérer que les résultats aideront les proches à faire le travail de deuil mais les aideront ni plus ni moins la tâche leur incombera et l'on ne peut qu'être avec eux dans ce type d'épreuve. Que ce soit pour l'aérien ou le chemin de fer, les acteurs mettent un point d'honneur à transporter les "gens" voyageurs payants ou "invités" en toute sécurité et j'espère que les résultats de cette enquête révéleront des "trous dans le gruyère" mais involontaires. La "frustration" existe aussi pour les acteurs sécurité car pas d'accident = risque de relâchement ou difficultés de résister à certaines "pressions". Je me suis déjà exprimé sur le sujet mais 1000 fois malheureusement un accident ou quasi accident est un "outil" pour faire passer la sécurité devant les autres impératifs (plannings, coûts).

tintin GV parle d'une lente dérive. Eh oui le système TGV est sûr (par exemple COVIT dès la mise en service du premier TGV) ce qui fait que si au début la grande vitesse faisait peur, au fil du temps (et de l'absence de catastrophes) on a considéré ce système comme ROBUSTE et le REx était là pour le confirmer.

Nipou souligne la complexité de l'organisation. Ne faudrait-il pas parler deS organisationS car il y a les travaux, le commercial et la phase transitoire entre ces deux phases. De plus étant déjà "dans le bain" au premier TGV combien de réorganisations de services de missions ont eu lieu depuis les années 80 ? il faut évoluer certes mais attention aux conséquences. On ne connait plus qui fait quoi et comment s'appelle le service qui est en charge d'une fonction. Cerise sur le gâteau, on ajoute les PPP et le travail avec soit des ex cheminots qui en profitent pour régler leurs comptes avec la maison mère soit des personnes de qualités mais qui n'ont jamais participé à la pose d'une voie et plus habituées à la route.

 

 

[Nipou]

Je trouve aussi que ce rapport met bien en lumière un effet connu mais très compliqué à repérer : à force de baigner dans une organisation bancale, la normalité est remplacer par la réalité vécue. On le voit ici : tous témoignent du fait qu'on ne connait pas trop le rôle des uns et des autres au sein même de la cabine (sans parler du reste) pourtant ça semble devenu "normal" pour eux.

Dans la vie de tous les jours, c'est par exemple un gars qui ne respecte jamais les 20s mini entre deux essais de système de sécu sur AGC : à force de voir ça on finit par ne plus s'en affoler et un jour un gars dérive (je parle de ça car c'est encore arrivé très récemment).

C'est je crois le pire ennemi de la sécu car le plus vicieux : la lente dérive comme l'appelle Tintin GV avec qui je suis aussi d'accord (et c'est rare comme il dit ^^)

 

[CRL COOL]

On rejoint des thématiques abordées sur le Train de la sécurité.... " je sais faire, ça se passe toujours bien, je maîtrise. Pourquoi se remettre en question?"

[SEV1977]

il y a 1 minute, CRL COOL a dit :

On rejoint des thématiques abordées sur le Train de la sécurité.... " je sais faire, ça se passe toujours bien, je maîtrise. Pourquoi se remettre en question?"

La routine est le pire danger car on relâche l'attention et "Bardaf, c'est l'embardée!"

 

[TintinGV]

Il y a 2 heures, CRL COOL a dit :

On rejoint des thématiques abordées sur le Train de la sécurité.... " je sais faire, ça se passe toujours bien, je maîtrise. Pourquoi se remettre en question?"

Enfin là,tu n'es pas dans un métier de routines. Chaque jour est différent quand même.

Je vais dire quelque chose que vous considérerez peut être comme méchant,"peut être certaines personnes en place ne sont pas faites pour les Essais".

Ça aussi,c'est dit dans le rapport,avec pluss de tact que moi.

[Nipou]

Oui, il y a un quelques lignes assez terribles pour souligner le fait que les gens se retrouvent là sans formation spécifique autre que TB ou CTT. Ca fait un peu organisation familiale pour ce qui relève du domaine de la compétition ... presque effrayant comme constat en fait.

[Pascal 45]

Position du groupe SNCF au mercredi 24 mai 2017 (source SNCF)

Citation

... SNCF prend acte de la publication de ce rapport (BEA-TT) dont l’étude attentive par ses experts est en cours ...

http://www.sncf.com/ressources/position_du_groupe_sncf_eckwersheim_mai_2017_1.pdf

On peut y lire que :

" ... la présence de personnes n’appartenant pas à l’équipe projet à bord des rames est désormais strictement interdite ... ".

 

Modifié 25 mai 2017 par Pascal 45

[sdx]

"...désormais..."

[TintinGV]

Il y a 3 heures, Pascal 45 a dit :

Position du groupe SNCF au mercredi 24 mai 2017 (source SNCF)

http://www.sncf.com/ressources/position_du_groupe_sncf_eckwersheim_mai_2017_1.pdf

On peut y lire que :

" ... la présence de personnes n’appartenant pas à l’équipe projet à bord des rames est désormais strictement interdite ... ".

 

Une décision pour cacher la vérité et le fond du problème,car je ne pense pas que ces personnes aient influencé le déroulé. Le BEA le dit bien.

[TRAXX186]

Le déroulé non mais le bilan oui et ce qui peut choquer le plus que des personnes aient été tuees ou blessés alors qu'elles n'avaient rien à faire la. 

[CRL COOL]

Il y a 12 heures, Nipou a dit :

Oui, il y a un quelques lignes assez terribles pour souligner le fait que les gens se retrouvent là sans formation spécifique autre que TB ou CTT. Ca fait un peu organisation familiale pour ce qui relève du domaine de la compétition ... presque effrayant comme constat en fait.

C'est un constat qui m'avait surpris au moment du record du monde d'avril 2007.... le collègue au manche n'avait que 6 mois de constat TGV au moment du record.... à l'époque, j'aurais plus imaginé un conducteur avec plusieurs années d'expérience. C'esta comparer avec les 3 ans d'essais et de marches d'endurance des TGV PSE avant que la même équipe soit en charge du record à 380 km/h, sur des rames qu'il pratiquaient au quotidien depuis longtemps et qu'ils connaissaient sur le bout des doigts...

[TRAXX186]

C'était politique il fallait un CRL de l'EST et l'est ne roulait pas à GV avant...on avait choisi un CRL, détaché aux essais et hop Record du Monde

Modifié 25 mai 2017 par TRAXX186

[zoreglube]

Salut ,

En petit complément , c'est l'article de France Bleu :

https://www.francebleu.fr/infos/faits-divers-justice/deraillement-du-tgv-eckwersheim-le-freinage-tardif-du-des-erreurs-d-appreciation-1495558946

[Gomboc]

Le rapport du BEA est une vraie insulte à l'intelligence et à la mémoire des morts.

- On découvre que le BEA, organisme indépendant, a sous-traité une partie importante de son travail au CIM !!! c'est-à-dire à la SNCF (qui doit rendre des comptes devant la justice) et le CIM est justement le Centre qui a jugé que pour les essais de la LGV-EE 2e phase on pouvait dépasser les limitations techniques de la rame et la pousser à 360km/h sans estimation explicite des risques. On se doute bien que le CIM ne va pas répondre au BEA (son client !!, lisez bien le rapport) qu'en fait c'était dangereux !

- le coeur du "travail" du BEA aura consisté en un "calcul" d'une page, d'une naïveté effrayante... la page 105. Pour Panhaleux et Cozzi, on peut négliger que :

• la rame a une longueur et entre progressivement dans la courbe (ce serait trop dur mathématiquement pour eux d'en tenir compte ?)
• que le dévers n'est pas constant, qu'on arrive graduellement à un dévers de 160mm
• que la vitesse est variable (on est en phase de décélération)
• que la hauteur du centre de gravité est différente selon les remorques (beaucoup plus bas pour une motrice, plus haut pour une remorque, plus haut encore pour une remorque avec plusieurs tonnes de passagers installés à l'étage de la duplex).

Pour eux, pas besoin d'expliquer comment ils arrivent à un déport du centre de gravité de 100mm (l'on-t-il seulement calculé ?). Il faut les croire sur parole ?

Pour eux, pas besoin d'expliquer d'où sort la vitesse qu'il teste de 235km/h... ils la sortent du chapeau... et semblent procéder par tâtonnements. Pourquoi testent-ils 235km/h et pas 230km/h ? puisque Panhaleux (le directeur du BEA) m'avait écrit par mail que mes calculs étaient sûrement plus justes que les leurs, pourquoi ne testent-ils pas 220km/h (il m'écrivait que ça lui semblait plus probable comme vitesse limite physiquement indépassable) ? Du coup, ils renoncent à établir la limite de vitesse physiquement indépassable dans la courbe... dommage, c'est une information importante (et je crois que ça aurait été important que les conducteurs la connaissent avant de tester cette courbe). 

Pourquoi ont-ils tant de mal (ils l'ont reconnu du bout des lèvres à la réunion) à dire que la consigne de l'IN-3279 ne donne pas une vitesse max à ne pas dépasser, mais une vitesse minimale, en-dessous de laquelle l'essai n'est pas validé ? (vous pouvez compter dans le rapport le nombre de fois où le BEA se plante et parle de vitesse maximale...)

Pourquoi ne disent-ils rien du problème de pression du freinage pneumatique ? (ils préfèrent couper la ligne de données ATESS où ça apparaît).

Pourquoi, quand ils citent p. 63, le décret 2006-1279, ne font-ils pas remarquer qu'il a été modifié quelques jours après le déraillement ? (au passage, l'EN14363 de 2005 est annulé quelque mois après le déraillement.)

Pourquoi, puisqu'il n'y a pas de garantie que les données sont fiables, se refusent-ils à vérifier que leurs conclusions concordent avec les franchissements des balises TVM, avec les vidéos GOPRO, etc ?

Pourquoi omettent-ils de dire comment ils ont traduit les PK ATESS en PK Réel pour la marche 004 ? (pour cette marche, ils ne pouvaient pas utiliser le déraillement comme point singulier...) alors qu'ils ont été clairs pour la marche 006...

Pourquoi à propos de l'essai critique du 11 novembre ne disent-ils pas qu'au regard des consignes (IN-3279) l'équipe n'allait pas assez vite (et pourtant, ils ont risqué leur peau) ? (ils préfèrent écrire "la sécurité n'est pas compromise", p. 59 et parlent pourtant d'évènement critique, de confusion, de paliers infaisables...)

Pourquoi font-ils l'hypothèse que les véhicules fonctionnent de façon nominale ? (p. 39) Si ça n'est qu'une hypothèse, pourquoi ne la vérifient-ils jamais ? Est-ce sérieux de laisser ça à titre d'hypothèse sans jamais s'assurer que c'était bien le cas ? Et si l'hypothèse n'était pas vérifiée ? On peut sérieusement s'interroger sur le freinage pneumatique, non ?

Pourquoi parlent-ils de "cause unique" (p. 40) alors que nous sommes au XXIe siècle, et que la physique a depuis longtemps abandonné cette idée ?

Je vous laisse le soin de repérer les autres boulettes du BEA-TT...

Enfin, @aldo500 : je ne comprends pas pourquoi tu parles de deuil (effectivement, je ne crois pas non plus que ce forum soit le lieu pour ça...). Le deuil de quoi ? En ce qui me concerne le deuil de ma soeur est fait ; mais il est clair que ça ne retire rien à mon désir de savoir pourquoi elle est morte (par égard pour sa mémoire, par respect pour elle.) J'espère qu'il n'est pas question de faire le deuil de la vérité ou de la justice. Alors, vraiment, pourquoi parles-tu de deuil ? Penses-tu que relever les conneries écrites dans un rapport aussi important est seulement dicté par le deuil ?, que je suis aveuglé par la tristesse ou quelque chose comme ça ? Qu'est-ce qui aveugle Bruno Cozzi et Jean Panhaleux (le BEA) pour qu'ils aient tant de mal à lire 0,8<BM2<1,4bar, par exemple ?

Etant psychologue (et formateur de psychologues....), je crois avoir une idée assez claire de ce qu'est le processus de deuil, de ce qu'est un deuil pathologique, de ce qu'est la fin du deuil.

Modifié 30 mai 2017 par Gomboc

[Lyntern]

Si tu es vraiment psy, comme le sont plusieurs personnes que je connais j'ai une question pour toi :

C'est justement pas le principe quand on est enfermé dans un truc qu'on ne voit pas qu'on y est ? C'est pas le principe meme des psychologues d'être une aide extérieure pour aider les gens à sortir de leur circuit dans lesquels ils se sont eux-même enfermés ? Mes potes m'ont toujours dit que justement eux-même ne pouvaient pas voir quand il étaient coincés et que c'est pour ça qu'ils consultaient régulièrement des collègues.

 

Si tu étais si détaché que tu le dit tu verrai que justement le BEA enfonce à mort les différents acteurs des essais, il n'y a qu'a lire les recommandations. Pas la peine de chercher un pseudo complot. Oui des gens se sont foirés, oui des gens en sont morts, oui ça arrive tout les jours malheureusement, et oui c'est plus simple pour moi de le dire vu que je ne connais personne impliqué dans l'accident.

Modifié 30 mai 2017 par Lyntern

[aldo500]

il y a une heure, Gomboc a dit :

Enfin, @aldo500 : je ne comprends pas pourquoi tu parles de deuil

C'est dommage. Le fait d'être psychologue ne peut pas faire de toi ton propre thérapeuthe ou le meilleur évaluateur de tes besoins.

Le décès de ta soeur est récent et que tu dises que ton deuil soit terminé me laisse pantois.

Ce qui me fait dire tout ça, c'est que tes interventions tournent à l'obsessionnalité du complot.

Tes posts me mettent mal à l'aise et je pense que tu as besoin d'aide. 

Voilà, on rentre dans la sphère privée et ça ne me concerne plus mais je pense qu'il fallait que quelqu'un te le dise.

Modifié 30 mai 2017 par aldo500

[Gomboc]

il y a 5 minutes, Lyntern a dit :

tu verrai que justement le BEA enfonce à mort les différents acteurs des essais

oui, je vois bien que le BEA enfonce certains acteurs. Tout particulièrement l'équipe de conduite. Je vois bien aussi que les experts judiciaires (anciens directeurs techniques d'Alstom) que le BEA refusent absolument de regarder le matériel roulant. Quand on leur dit "il y a écrit BM2<1,4", ils répondent simplement "je n'y crois pas". Tu ferais quoi à ma place ? On laisse pisser, on laisse écrire des conneries ? on laisse des mecs pondre la page 105 et écrire qu'ils connaissent la cause unique, avec la presse qui répète bêtement en se contentant de citer des bouts de la page de résumé ?

Est-il nécessaire de "psychologiser" les choses et de supposer que tel ou tel est "enfermé dans un circuit" ou "s'y serait enfermé lui-même" ? On peut s'en tenir aux faits et discuter des faits.

Je ne cherche pas un "pseudo complot" comme tu dis... Je l'ai rêvé ou déjà pour Brétigny, le BEA passait en douce des infos à la SNCF ?, et les experts judiciaires promettaient leur loyauté à la SNCF ? Je ne l'ai pas cherché ou inventé : la presse l'a rendu public. Est-ce que je cherche un "pseudo-complot" lorsque je souligne qu'il y a un problème quand un organisme indépendant demande au centre (le CIM) qui a peut-être une responsabilité dans le déraillement (en tout cas dans la vitesse !) de porter un regard neutre sur ce déraillement ? Le CIM peut-il être considéré comme indépendant des essais dynamiques de la LGV-EE ?

[TRAXX186]

Pour rejoindre Aldo500 et Lyntern, on a bien compris ton point de vue. Maintenant je ne pense pas que ca soit sur ce forum que tu puisse avancer. Il y aura la justice. Je ne pense pas que ce soit en répétant la herorie du complot et de la défaillance matériel ici que ca t'aidera.

On ressent en effet dans tes posts la douleur et le besoin de trouver les responsables et c'est normal.

Peut être en effet que c'est difficile d' accepter que des erreurs humaines ( je suis désolé mais le rapport ne porte pas sur une cause unique.. voir arbre des causes qui décrit de multiples causes ayant conduit à ce freinage tardif) aient pu entraîner ce bilan dramatique mais c'est malheureusement sur le cas dans bcp d'accidents (cf aviation). 

Pour ceux qui connaissent un peu le milieu des essais (et c'est mon cas) je peux dire que ce rapport ne m'étonne pas du tout. On sait comment ca se passe(ait). 

Je trouve ce rapport honnête et vraiment pas tendre (et à raison) avec la SNCF, systra etc.. alors si tu cherche à impliquer Alstom a tout pris c'est ton choix mais la différence entre tout éplucher et l'obsession est parfois mince.

Courage à toi.

Modifié 30 mai 2017 par TRAXX186