BEA-TT - Facteurs humains et organisationnels ...

[Invité JLChauvin]

Un nouveau rapport édifiant viens de sortir sur le site du BEA-TT: Facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements récents

Voilà qui contribue à éclairer encore davantage la situation actuelle du réseau ferroviaire français, résultat des décennies de politique de démantèlement de l'outil de production.

A rapprocher d'une autre actualité...

[Invité jackv]

un des signataires a été il ya qq décennies a EEX paris banlieue nord (sur le terrain) et plustard à transilien

 je ne sais pas si tu  vois la même chose que moi(après une lecture en diagonale) ,mais le probleme des facteurs humains a déjà été soulevé suite aux accidents il y a 30ans et les mesures qui avaient été prises dans les 10 années qui ont suivi semblent totalement oubliées, perdu de vue ou inappliquées.. l'entreprise n'a plus de mémoire ? ou de moyen de l'appliquer ?? ça on s'en doutait.

on recule vraiment..

Modifié 27 janvier 2016 par jackv

[Rail cassé]

Un rapport qui reprend ce que constatent les cheminots et leurs syndicats depuis des années! Dans ce pays de bisounours, on attendrait pas d'avoir les nez dans la merde pour réagir? hic!

[Nipou]

Je n'ai pas encore lu le rapport au moment où j'écris ces lignes aussi je me garderai dans un premier temps de m'exprimer sur le fond. Cependant, chez nous il n'y a pas que les trains qui sont en retard, il y a le management.

Dans les années 70-80, le domaine aérien s'est rendu compte que les REX à papa n'étaient plus d’aucune utilité : désigner un coupable et taper fort, ça fonctionnait au 19ème siècle, mais plus aujourd'hui. Un peu plus tard, la NASA faisait le même constat. 

Nous pendant ce temps là, on éditait des procédures sur l'art du binaire : une erreur, une sanction.

L'aéronautique s'est alors demandé si les problèmes ne pouvaient pas être envisagés par un autre biais : chercher à comprendre l'humain et l'impact de son environnement sur son travail. Manifestement, une fois formé l'opérateur savait faire, donc il fallait se demander pourquoi à ce moment précis, il n'avait pas mis en place ce qu'il savait faire. Cette démarche était une profonde révolution des modes de pensée. Elle allait prendre beaucoup de temps car entre le groupes d'experts qui s'y penche et sa déclinaison par les managers sur le terrain, il peut se passer des années et des années. Changer des mentalités, c'est le combat le plus long.

Donc à la fin des années 80, début 90, ils étaient en ordre de marche.

Nous on était fier de notre doctrine : "la SNCF, c'est comme l'armée, la discipline en plus".

C'est seulement vers 2005-2008 qu'on a commencé à se dire que nos opérateurs devaient sans doute être pas plus cons qu'ailleurs et que ce qu'on osait pas encore appeler "facteurs humains" devait jouer un rôle. Les spécialistes FOH SNCF de l'époque avaient même du mal à expliquer tout ça (c'est dire si c'était une démarche avancée chez nous ^^).

On a donc continuer avec un REX souvent de merde, à chercher des coupables humains, à taper au moindre écart. Faut dire que c'est donner au premier couillon venu de trouver un coupable et de taper. Par contre, chercher le pourquoi, ça c'est une autre paire de manches. Est venue s'y ajouter une crainte viscérale (et parfois justifiée malheureusement) de la direction à tous les niveaux : comprendre le "pourquoi" c'est donner aux fautifs des excuses derrières lesquelles ils vont pas arrêter de se réfugier et ainsi se dédouaner de tout. Là encore, la compréhension par le binaire : comme si tous les agents allaient se dédouaner en permanence; comme si tous les managers allaient systématiquement nier toute idée de sanction éventuelle (oui parfois c'est nécessaire).

Tout ça a encore retardé la déclinaison des FOH chez nous. Et puis FOH ça fait mal : c'est pas le tout de trouver que l'environnement est un facteur de tel ou tel événement, car une fois désigné, ne rien faire pour le changer c'est se rendre coupable aux yeux de la justice. Donc ça coûte de l'argent dans un premier temps (avant d'en faire gagner dans un deuxième en évitant d'autres accidents).

Sauf que le temps SNCF est souvent un temps politique, pour toutes les raisons qu'on connait. Et ce faisant, le court termes est dominant.

Alors retard au départ, freins internes et temps de changements de mentalités, ça nous donne aujourd'hui un REX reconnu inutile dans sa forme ancestrale mais pas encore assez modifié pour franchir le cap vitale de son sens premier : retour d'expérience visant à l'amélioration. Aujourd'hui de nombreux pôles QS ne comprennent rien aux FOH et tapent sur les managers qui osent ne pas dégainer les actions ronflantes et creuses des anciens : taper et sanctionner.

Le chemin est ouvert mais la route sera très, très longue.

[Rail cassé]

Taper et sanctionner....................... ou quand un encadrement jeune et novice du terrain se retranche derrière les texte sans savoir les appliquer, sans vouloir comprendre............... Puis se faire mousser parce que l'on a plumé le péquin pour 3 fois rien. Mais sur tout ne pas régler les vrais problèmes, tu m'étonnes que la base sur le terrain elle se gaffe!!!!!

Venir au taf ensachant que tu vas devoir protéger tes arrières pendant 8 h 00, à la fin c'est malsain. et là le facteur humain................................................................

[capelanbrest]

Décidément y a pas à chier...territoriale SNCF même combat même mode de fonctionnement mêmes analyses, même management !

Politique du parapluie garantie et surtout qui a fauté qu'on le sanctionne si c'est un lampiste, qu'on le mute et le promeuve aussitôt dans la foulée ailleurs ou dans le service d'à côté...si c 'est un cadre.

Si c 'est un haut fonctionnaire éventuellement le placardise dans un écrin doré....ou on le "charge de mission"...ça cause mieux ainsi.

 

 

Modifié 27 janvier 2016 par capelanbrest

[black5]

En effet... Mais j'ai retenu du rapport :

1) on manque de "bras" formés, expérimentés... de transmetteurs d'expérience

2) les DPX ont une charge de travail mal répartie entre fabrication de camemberts (ce que je comprends de gestion) et encadrement proprement dit

3) les DPX sont davantage formés au management plutôt qu'à la technique : sous entendu ayez les bases, la formation sur le tas/continue se charge du reste... (si on vous forme sur une technique dans les détails, comme elle sera obsolète demain, ça ne ser à rien).

4) Ils n'ont pas les connaissances nécessaires pour instruire et superviser correctement leurs subordonnés dans leurs tâches sur le terrain

Et dans ce rapport on ne parle que du service électrique...

[Invité jackv]

pas toujours d'accord avec toi Nipou.... oui dans les années 70/85 c'était :incidents = faute = sanction...

Après la périodes des accidents graves dans fin des années 80  le traction a commencé a prendre en compte des facteurs humains.. d’ailleurs  les incidents sont devenus des evenements conduite , l'encadrement a été formé a l'analyse de l'arbre des causes pour mieux analyser les événements , sortir les facteurs humains qui pouvaient être la cause de ces evenements et voir ce qui pouvait influencer ces facteurs humains dans le triptyque " homme, machine, processus..  des conférences , a l'initiative des régions ont été données  a l'encadrement traction par des spécialistes facteurs humains ,des psy et autres spécialistes outils,machine et comportement.... dans les années 90 les nouvelles formations CTT intégraient l’étude de facteurs humain. et après ???

Le comportement de l'encadrement traction en général a cette époque a changé avant il pouvait envoyer à la psycho un agent pour un dépassement de vitesse important ou un franchissement de signal d’arrêt dans les années 90 cela a disparu.. les analyses plus fines et l'a cent sur les facteurs humains a permis de faire modifier des installations ,des textes des procedures d'exploitation ( a la traction et au transport)

 le REX ;c'est aussi a cette époque qu'ont été créé les basses REX la nationale et celle des établissements, le grand probléme pour ces outils est qu'elles étaient alimentées par les établissements  et que d'aucun préférait cacher les problémes donc elle n'ont jamais été très précises de plus elle ont été créée sans formation véritable pour les intervenants qui les alimentaient et qui devaient les exploiter . Cela est devenu une charge peu utile , de plus ,elles sont souvent restées en l'état sans être améliorer et sans devenir plus performantes ( je parle pour les années 90 années après je ne sais plus)

il semble donc que tout cela au lieu d’être amélioré et peaufiné a été laissé a l’abandon ..la diminution des effectifs d'encadrement traction le modification des structures de la SNCF (ET , région TT) n'est surement pas étrangère a cela..

[Nipou]

@Jackv, j'ai volontairement simplifié l'ensemble car le lecteur n'est pas forcément au fait des FOH et des étapes intermédiaires qui y ont menées.

Cependant il ne faut pas perdre de vue que les arbres des causes, les FOH et tout l'ensemble des analyses n'a qu'un but : Le REX. Hors aujourd'hui, qui se sert du REX ? Les candidats CTT, point barre.

Plus personne n'en tire rien tant c'est devenu un fourbi de mauvais classement, d'actions mal orientées, d'avis SUL pour rien ... et faut voir le niveau de commentaires de pas mal de RPQS, c'est digne de jurassic park en matière de compréhension de l'humain et de son environnement.

Je vais te donner un exemple actuel pour te dire le niveaux de bêtise atteint : un gars a un FU KVB. La TT70 dit "ouverture avis SUL". Tu regardes un peu et tu comprends vite qu'il n'y a pas la moindre responsabilité conduite (panne EM, panne sol ...). Là tu te dis que tu fais un SUL pour rien et tu te dit qu'un jour, y'a bien un mec qui donnera la possibilité dans ces cas de pas ouvrir d'avis SUL. Et en effet, au bout de 15 ans de gueulante de l'ensemble des CTT en France, ça change : désormais tu ouvres toujours un SUL pour le même cas, mais tu as le droit de ne plus compléter le champ complément.

Voilà où est rendu notre niveau de stupidité.

[Invité technicentre]

Je vais encore être d'un avis un peu différent des autres...

Un TER qui rattrape un autre train... "coupable", un jeune embauché seul, sans trop d'expérience.

Un RER envoyé sur une aiguille mal branchée, tout du moins donnant la mauvaise indication de position... "Coupables", un jeune cadre nouvellement nommé ne maîtrisant pas les procédures inhérentes à ce genre de travaux, de jeunes techniciens de terrain pensant avoir bien fait leur taff, ne pensant pas à faire les vérifications d'usage.

Un signal réalimenté suite à mauvaise manip par un agent d'astreinte seul, épuisé par manque chronique de personnel, donnant des périodes d'astreinte rapprochées...

Je ne suis pas SE...

Cette simple lecture de ces 3 études d'accidents font remonter, à mon avis, un fait très visible: n'y aurait-il plus assez de monde qualifié pour assurer le boulot de manière            satisfaisante du point de vue sécurité?

Il faut des jeunes, il faut juste les former assez auprès d'anciens...

Même les anciens ont besoin d'être accompagnés... Laisser un agent seul sans contrôle extérieur est dangereux...

On nous demande du contrôle croisé systématique... Comment le faire lorsqu'on est tout seul?

Une astreinte assuré agent seul est accidentogène, à mon avis... Généralement, on intervient en dehors de ses heures habituelles d'activité, rarement dans un lieu qu'on connait bien...

Si seulement ces accidents ou quasi accidents pouvaient servir de leçon...

 

[assouan]

Il y a 2 heures , technicentre a déclaré:

Il faut des jeunes, il faut juste les former assez auprès d'anciens...

 

Avec cette précision importante : comment fait-on pour prévoir des formations avec des anciens quand on n'a plus de visibilité sur le départ en retraite des anciens et qu'on ne t'a pas permis d'embaucher des jeunes quand il y avait encore assez de "vieux" ?

 

[Nipou]

De toute façon, les rapport ne mettent pas en cause la qualification des opérateurs mais l'organisation qui fait qu'ils sont débordés et livrés à eux même. Ce n'est donc pas à priori un problème de formation.

Là à explorer cette fausse piste, on fait très exactement l'inverse des FOH et je ne suis pas étonné qu'on y reviennent si vite tant c'est ancré chez nous.

[Invité technicentre]

Je ne serais finalement pas si hors sujet tout le temps?

Je complète ton observation, Assouan... Comment pourrait-on encore demander aux anciens pour former la relève, je ne parle même pas de gestes ou attitudes métier, je parle juste de demander encore aux anciens de leur donner envie de faire aimer leur métier alors que toutes les règles sont foulées à bas avec ce recul de l'age des retraites, que la pyramide des ages et avancements s'en trouvent complètement bouchées, que les postes sont toujours plus diminués en nombre, que les responsabilités arrivent toujours plus, que les règlements à respecter sont toujours plus nombreuses et de plus en plus illisibles?

Cette diatribe est sortie d'un seul coup, d'une seule respiration... Un haut le coeur...

Qui d'entre nous n'a pas ressenti cette lassitude et cette impression de ne pas, de ne plus savoir où on va, où l'entreprise va?

J'ai plus que l'impression qu'on est arrivé au bout du supportable, NON?

Petite question de basse cuisine... Le BEA TT En est lui aussi arrivé à devoir faire appel à ce qui ressemble à une boîte privée, Ligeron Sonotec, group ORTEC pour produire une telle étude? Je me rappelle de rapports tels celui sur l'accident de Choisy le Roi où cet organisme d'état pouvait assumer seul des études portant sur un pont, un train, une voiture...

Là, ou je me trompe ou même le plus minable des enquêteurs auraient put mettre en lumière de tels halos d'obscurité...

Si seulement ce message pouvait amener à une prise de conscience dans les hautes sphères...

[JujuY]

Rapport très intéressant, qui, quelque part, fait froid dans le dos (absence de contrôle, croisé ou autre --> risque sécurité).

Le recours à une boîte privée peut aussi s'expliquer par le nombre de personnes à rencontrer pour le recueil des avis, un peu partout en France.

 

 

[assouan]

il y a 46 minutes, technicentre a déclaré:

(...)

Petite question de basse cuisine... Le BEA TT En est lui aussi arrivé à devoir faire appel à ce qui ressemble à une boîte privée, Ligeron Sonotec, group ORTEC pour produire une telle étude? Je me rappelle de rapports tels celui sur l'accident de Choisy le Roi où cet organisme d'état pouvait assumer seul des études portant sur un pont, un train, une voiture...

Là, ou je me trompe ou même le plus minable des enquêteurs auraient put mettre en lumière de tels halos d'obscurité...

(...)

Le BEA TT a des compétences techniques en effet et ses enquêtes sont "purement techniques"* ce n'est pas du tout le cas d'études organisationnelles ou de facteurs humains qui, par définition, sont des sciences molles...

* http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/presentation-r6.html

[CRL COOL]

Les REX..... Vaste débat.... On en voit la couleur quand le fautif est le conducteur... sinon, aucun, mais aucun retour quand c'est d'autres services qui foirent. Au lieu d'établir un arbre des causes et de donner des pistes pour que ça ne se renouvelle pas, on voit des "Aurait du appliquer, aurait du faire, etc, etc".... ou justement, à part taper sur le fautif, le facteur humain n'est pas intégré.

C'est bien que le BEA-TT mette un peu le nez la dedans. En soit, on peut rappeler que 100% des conducteurs qui ont franchi un carré connaissaient par coeur la règle de l'avertissement. Il n'y a donc pas que des causes réglementaires qui amènent à des incidents de sécurité, voire des accidents graves.

[Invité technicentre]

Je ne mets pas le haro sur tel ou tel métier ou sur telle ou telle fonction...

Le problème du REX, c'est que c'est si facile de pointer les responsabilités sur le petit copain d'à côté, surtout si on ne le connait pas...

Pour te répondre Assouan, oui, le BEA TT est là pour les problèmes techniques et rien que ça... N'est-ce déjà pas un début de réponse? Et l'EPSF n'a pas un mot à redire là dedans?

DOMMAGES PASSES MAIS AUSSI ET SURTOUT A VENIR...

[assouan]

il y a 29 minutes, technicentre a déclaré:

Je ne mets pas le haro sur tel ou tel métier ou sur telle ou telle fonction...

Le problème du REX, c'est que c'est si facile de pointer les responsabilités sur le petit copain d'à côté, surtout si on ne le connait pas...

Pour te répondre Assouan, oui, le BEA TT est là pour les problèmes techniques et rien que ça... N'est-ce déjà pas un début de réponse? Et l'EPSF n'a pas un mot à redire là dedans?

DOMMAGES PASSES MAIS AUSSI ET SURTOUT A VENIR...

Tu essayes de dire quoi exactement là Techni ???

[Invité technicentre]

Qu'on a déjà des merdes inqualifiables en appliquant les démarches en personnel (baisse des effectifs, non reconnaissances multiples, sous utilisations de compêtences, écoeurements généralisés et organisés, ETC...

Qu'on voit déjà les premières catastrophes...

Et qu'on se dépêche de continuer à foncer dans le mur, dans les murs en gardant, surtout, le yeux ouverts...

[assouan]

Et ça mérite des S majuscules comme SS ?????????????

[Nipou]

Il y a 1 heure , CRL COOL a déclaré:

Les REX..... Vaste débat.... On en voit la couleur quand le fautif est le conducteur... sinon, aucun, mais aucun retour quand c'est d'autres services qui foirent. Au lieu d'établir un arbre des causes et de donner des pistes pour que ça ne se renouvelle pas, on voit des "Aurait du appliquer, aurait du faire, etc, etc".... ou justement, à part taper sur le fautif, le facteur humain n'est pas intégré.

C'est bien que le BEA-TT mette un peu le nez la dedans. En soit, on peut rappeler que 100% des conducteurs qui ont franchi un carré connaissaient par coeur la règle de l'avertissement. Il n'y a donc pas que des causes réglementaires qui amènent à des incidents de sécurité, voire des accidents graves.

En même temps je ne vais pas aller faire le ménage dans les autres services comme j'accepterai pas qu'ils viennent le faire chez moi : le REX est parfois transverse, avec des actions proposés aux services concernés mais ce n'est pas à la traction de contrôler si le voisin fait son job.

Le matériel fait son REX et le communique auprès de ses agents, la traction fait de même mais je ne vais pas aller dire au matériel "je veux voir et contrôler ce que vous mettez en place chez vous pour en parler à mes agents".

Alors oui, "aurait dû appliquer ceci cela" ça doit exister car c'est le point de départ et on ne peut pas communiquer l'ensemble d'une analyse à tous les agents car 3 lignes sont déjà de trop pour certains alors 10 pages, c'est cause perdue.

Le reflet qu'ont les CRL du REX est complètement faussé car on il est très compliqué sur un A4 d'expliquer la situation, l'erreur, le comportement attendu et les mesures à mettre en place pour ne pas refaire la boulette.

Un REX bien fait d’événement sécurité critique c'est des jours et des jours de boulot aussi ne croyez pas un instant qu'on puisse vous en parler à travers une simple affiche.

Le vrai problème du REX est qu'aujourd'hui il n'est même plus efficient dans son propre service. 

[Invité technicentre]

il y a 48 minutes, assouan a déclaré:

Et ça mérite des S majuscules comme SS ?????????????

Non, pas de référence aux troupes nazies.

Juste pour bien montrer qu'il fallait le pluriel, malheureusement... Et qu'il en faudra de plus en plus des pluriels...

[CRL COOL]

Il y a 1 heure , Nipou a déclaré:

En même temps je ne vais pas aller faire le ménage dans les autres services comme j'accepterai pas qu'ils viennent le faire chez moi : le REX est parfois transverse, avec des actions proposés aux services concernés mais ce n'est pas à la traction de contrôler si le voisin fait son job.

Le matériel fait son REX et le communique auprès de ses agents, la traction fait de même mais je ne vais pas aller dire au matériel "je veux voir et contrôler ce que vous mettez en place chez vous pour en parler à mes agents".

Alors oui, "aurait dû appliquer ceci cela" ça doit exister car c'est le point de départ et on ne peut pas communiquer l'ensemble d'une analyse à tous les agents car 3 lignes sont déjà de trop pour certains alors 10 pages, c'est cause perdue.

Le reflet qu'ont les CRL du REX est complètement faussé car on il est très compliqué sur un A4 d'expliquer la situation, l'erreur, le comportement attendu et les mesures à mettre en place pour ne pas refaire la boulette.

Un REX bien fait d’événement sécurité critique c'est des jours et des jours de boulot aussi ne croyez pas un instant qu'on puisse vous en parler à travers une simple affiche.

Le vrai problème du REX est qu'aujourd'hui il n'est même plus efficient dans son propre service. 

Je pense, pour en discuter régulièrement en salle des pas perdus, que nous sommes tous en attente de REX plus globaux, ou on peut faire remonter tout ce qui a pêché lors d'un incident, et pas seulement sur notre filière.... Le système actuel stigmatise au final une ou deux personnes, alors que c'est parfois plusieurs services qui sont impliqués, mais ou on a l'impression que les autres n'ont pas de retour ou de mise en cause....

Et aussi.... Si ces REX faisaient remonter les bonnes actions et/ou initiatives prises ou suggérées et qui auraient pu limiter les retards ou l'impact global, ça serait aussi un "plus" non négligeable.

[Nipou]

Oui, ça y'a pas à tortiller, on est minables en termes de communication REX et la solution ne passera à mon avis pas par de l'affichage. Regarde ici, avec ce sujet par exemple : ils ont fait un méga résumé de leur travail et malgré tout il faut plusieurs pages de rapport. Et si tu peux le lire, si d'autres s'y penchent, c'est parce que c'est dispo quand tu en as envie, quand tu as le temps, comme tu veux le soir, la matin, en coupure ... Et ça c'est possible grâce au numérique.

Aussi tant qu'on sera toujours le cul entres deux chaises, à savoir essayer de faire comme avant sans en avoir les moyens et alors que le public et ses modes de consommation de l'info ont évolués, et des dirigeants des outils numériques internes qui passent leur temps sur twitter à commenter des photos d'eux à tel ou tel réunion et tout ça en 180 caractères ... et bien on avancera pas.

Le REX ne stigmatise rarement qu'une personne, par contre (et on y revient toujours), la communication qui en découle le fait (pour les raisons expliquées juste avant).

Pour ce qui est du REX positif, c'est fait mais quand on veut dire à un gars qu'il a bien bossé, quand on veut simplement lui dire merci pour tel ou tel service, on va le voir directement. Car on reste dans l'idée qu'il faut partager les conneries pour espérer les éviter mais que le partage de bonnes actions est moins nécessaire ... ce qui est très con car l'un ne sera écouté, entendu, lu, que si l'autre existe.

Le volet "intimiste" est nécessaire dans la reconnaissance car rien ne vaut un contact humain direct, mais il ne doit pas faire oublier le partage général.

[km315]

Déjà, il faudrait que dans les RCI ( Relevés de constatations Immédiates ) tout le monde veuille bien prendre tous les éléments,  à la base,

et que les responsables d’enquête ne soient ni traction (ou EF), ni Infra circulation , ni Infra voie.

Les RCI et l’enquête seraient alors un vrai reflet d'une situation, qui pourraient mettre tout le monde autours de la table plutôt que

d’être uniquement une recherche du  " qui va payer" au propre comme au figuré.

Donc derrière, forcement les REX tirés de ces expériences ne sont pas toujours les plus pertinents, car parfois peu exhaustifs

L'EPSF à organisé en décembre une réunion autours du facteur humain (http://www.securite-ferroviaire.fr/actualites/5563 )

et de la "culture juste", qui est effectivement adopté depuis longtemps dans l'aérien. Une prise de conscience je penses

dans le ferroviaire, que les états d'esprits doivent changer, pour un nouveau management de la sécurité