[CFL] - Collision a Bettembourg le 14/02/2017

[BUDD]

Sans les connaître, je dirai même plus qu'on a perdu plusieurs copains dans ces deux accidents et c'est bien de trop.

il y a une heure, fabrice a dit :

Certes

 

Il faut juste comprendre qu'ici, y a 10 ans on a perdu un copain lors d'un face à face, et qu'il y a quelques semaines, un autre a eu un bol phénoménal dans un autre face à face sur la même portion de ligne à 1.5km du premier. Y a de la tension mesurable dans les roulements qui passent par là

 

[Invité jackv]

Il y a 3 heures, Fred a dit :

un peu comme le type qui cherche son casse croute dans son sac, passe un avertissement qui ne répète pas et rentre (un peu vite) en canton occupé.

La faute à pas de chance ?

 a par qu'il a vu l'A  que celui ci a répété puisque l'ADC l'a acquitté...et surement oublié après..ce genre de probleme était une des causes la plus importante de franchissement de signal d’arrêt avant la mis en place du KVB ou autres automatismes..

 après faut voir le  le relevé de vitesse..réaction au niveau du signal a distance.. réaction sur les signaux précédents..fonctionnement du menor sur les signaux précédents etc..

( rentré un peu vitesse et sans arrêt )dans un canton occupé..on est dans l’euphémisme là

Modifié 27 mars 2017 par jackv

[cyclodocus]

mais depuis l'avènement des portables et autres tablettes, la courbe repart à la hausse 

me souviens d'un PK 150/115 passé à 150 malgré le TIV bien acquitté (mais le kvb avait fait son boulot)

38 SMS passés dans les 100 kms précédents 

[assouan]

Il y a bien un truc qui s'appelle "facteurs humains" : tant que l'on aura pas de trains automatiques (et ce n'est pas ma vision du chemin de fer), il y aura des humains et  dans les postes aussi on sait jouer du portable.

Il n'y a pas d'intérêt à commencer à sortir des "dossiers" :  on peut trouver des incidents pour tous les métiers et dans toutes les époques.  

Infrastructure, conduite, éléments extérieurs : en gros on a l'essentiel du risque ferroviaire ? Encore une fois laissons sa chance au produit et ne commençons pas à charger un des composants... ?

[black5]

Au vu de du communiqué de presse il n'est rien écrit de ce que l'ADC a vu ou fait en fonction du signal avancé.

Il est écrit que la position du signal avancé n'a pas été transmise.

textuellement :

Citation

Selon ce rapport d’expertise préliminaire, les faits qui ont conduit à la collision du 14 février 2017 à Bettembourg sont donc :

• le conducteur du train TER 88807 n’a pas réagi au signal lumineux fixe avancé présentant la position « avertissement » en réduisant la vitesse comme la réglementation le lui imposait,
• l'impulsion que le système d'aide à la conduite dit "crocodile" du signal fixe avancé aurait dû émettre n'a pas été reçue par le train TER 88807, ce qui a eu pour conséquence que le système Memor II+ n'a pas déclenché de freinage;
• lorsque le conducteur du train TER 88807  a réalisé que le signal fixe principal était en position « arrêt », la distance de freinage était insuffisante pour lui permettre d’arrêter le train à temps afin d’éviter la collision frontale.

 

exrait de http://www.justice.public.lu/fr/actualites/2017/03/communique-de-presse-rapport-preliminaire-accident-ferroviaire-14-fevrier-2017/index.html

Ce que l'on ne sait pas : l'indication réellement présentée par le signal avancé, ce qu'a vu ou cru voir l'ADC (et on ne la saura jamais) en revanche il me semble établi qu'il a réagi aussi vite que possible à la vue du signal principal : le freinage d'urgence a été amorcé avant le franchissement de ce signal.

[TRAXX186]

il y a 11 minutes, black5 a dit :

Au vu de du communiqué de presse il n'est rien écrit de ce que l'ADC a vu ou fait en fonction du signal avancé.

Il est écrit que la position du signal avancé n'a pas été transmise.

textuellement :

exrait de http://www.justice.public.lu/fr/actualites/2017/03/communique-de-presse-rapport-preliminaire-accident-ferroviaire-14-fevrier-2017/index.html

Ce que l'on ne sait pas : l'indication réellement présentée par le signal avancé, ce qu'a vu ou cru voir l'ADC (et on ne la saura jamais) en revanche il me semble établi qu'il a réagi aussi vite que possible à la vue du signal principal : le freinage d'urgence a été amorcé avant le franchissement de ce signal.

en lisant ce texte en français je n'ai pas du tout le même point de vue mais bon..

[Invité jackv]

il y a une heure, black5 a dit :

Au vu de du communiqué de presse il n'est rien écrit de ce que l'ADC a vu ou fait en fonction du signal avancé.

Il est écrit que la position du signal avancé n'a pas été transmise.

textuellement :

exrait de http://www.justice.public.lu/fr/actualites/2017/03/communique-de-presse-rapport-preliminaire-accident-ferroviaire-14-fevrier-2017/index.html

Ce que l'on ne sait pas : l'indication réellement présentée par le signal avancé, ce qu'a vu ou cru voir l'ADC (et on ne la saura jamais) en revanche il me semble établi qu'il a réagi aussi vite que possible à la vue du signal principal : le freinage d'urgence a été amorcé avant le franchissement de ce signal.

Conclusions du rapport d'expertise préliminaire suite à l'accident ferroviaire du 14 février 2017

En amont du point où le train TER 88807 devait s’arrêter, un signal fixe avancé a averti le conducteur du train qu’il devait s’attendre à un signal fixe principal en position d’arrêt

réarme t on un signal a distance (le rapport se base peut être sur ce point, le réarmement.? et son enregistrement)

1)  s"il n'est pas fermé

2)  et si on ne l'a pas vu fermé ?

 a moins autre hypothèse avec ses 2 manquements simultanés

1) qu'il n'y ait pas eu de déclenchement SF le systeme ne fonctionnant  .. ni sur répétition SF.... ni sur memor

2) qu'il n'y ait pas eu observation du signal a distance par l'adc..  suite à."détournement d’attention ? ,rupture de séquence ? " qui étaient d'ailleurs les facteurs humains qui étaient la cause du plus grand nombre d'incident de sécurité a la SNCF avant la mise en œuvre de KVB

 

 

Modifié 28 mars 2017 par jackv

[Invité jackv]

Il y a 12 heures, assouan a dit :

Il y a bien un truc qui s'appelle "facteurs humains" : tant que l'on aura pas de trains automatiques (et ce n'est pas ma vision du chemin de fer), il y aura des humains et  dans les postes aussi on sait jouer du portable.

Il n'y a pas d'intérêt à commencer à sortir des "dossiers" :  on peut trouver des incidents pour tous les métiers et dans toutes les époques.  

Infrastructure, conduite, éléments extérieurs : en gros on a l'essentiel du risque ferroviaire ? Encore une fois laissons sa chance au produit et ne commençons pas à charger un des composants... ?

et oui le facteur humain est le point faible dans pas mal de fonction de sécurité

l'humain est ainsi fait qu'il a des ratés.. mais aussi des avantages sur certain point en liaison avec la sécurité..

dans les années 80 la SNCF a commencé a travailler sur les facteurs humains et les causes extérieures qui les influençaient..procédures, environnement ,poste de conduite, implantations..etc.. cela n'a   pas été suffisant.....  il a fallu passer aux  installations lourdes KVB et couteuses ...on peut évaluer les incidents dus  aux humains avant la mise en œuvre du KVB a plus de 97 %..mais ce sont souvent les autres types d'incidents ( autres qu'erreur humaine ) qui font le plus couler d'encre et de discussion ..Il est souvent dur de voir la réalité..

Modifié 28 mars 2017 par jackv

[black5]

Je trouve que le rapport est bien affirmatif "En amont du point où le train TER 88807 devait s’arrêter, un signal fixe avancé a averti le conducteur du train qu’il devait s’attendre à un signal fixe principal en position d’arrêt. Le conducteur aurait dû réagir à ce signal en réduisant la vitesse."

Et se contredit: "Un contact fixe de la voie, dit « crocodile », qui est un élément du système d’aide à la conduite Memor II+, aurait dû transmettre la position du signal fixe avancé à l’automotrice. Les enregistrements montrent cependant qu’aucune impulsion n’a été reçue par l’automotrice. Le système Memor II+, qui était en service à bord de l’automotrice, n’a par conséquent pas déclenché de freinage d’urgence, malgré l’absence de freinage de la part du conducteur."

[TintinGV]

il y a 49 minutes, black5 a dit :

Je trouve que le rapport est bien affirmatif "En amont du point où le train TER 88807 devait s’arrêter, un signal fixe avancé a averti le conducteur du train qu’il devait s’attendre à un signal fixe principal en position d’arrêt. Le conducteur aurait dû réagir à ce signal en réduisant la vitesse."

Et se contredit: "Un contact fixe de la voie, dit « crocodile », qui est un élément du système d’aide à la conduite Memor II+, aurait dû transmettre la position du signal fixe avancé à l’automotrice. Les enregistrements montrent cependant qu’aucune impulsion n’a été reçue par l’automotrice. Le système Memor II+, qui était en service à bord de l’automotrice, n’a par conséquent pas déclenché de freinage d’urgence, malgré l’absence de freinage de la part du conducteur."

Suis 100% d'accord avec toi,puisque le CRL n'est pas là pour dire ce qu'il a vu.

Comment peuvent ils affirmer que le signal avancé a averti le CRL ?

Là est bien le problème dès le départ. On se souvient des rats dans les armoires......

Ce qui est affirmations et certitudes aujourd'hui,ne le sera peut être plus demain.

Entre temps,les morts ont les épaules larges.

Modifié 28 mars 2017 par TintinGV

[TRAXX186]

Il y a 1 heure, black5 a dit :

Je trouve que le rapport est bien affirmatif "En amont du point où le train TER 88807 devait s’arrêter, un signal fixe avancé a averti le conducteur du train qu’il devait s’attendre à un signal fixe principal en position d’arrêt. Le conducteur aurait dû réagir à ce signal en réduisant la vitesse."

Et se contredit: "Un contact fixe de la voie, dit « crocodile », qui est un élément du système d’aide à la conduite Memor II+, aurait dû transmettre la position du signal fixe avancé à l’automotrice. Les enregistrements montrent cependant qu’aucune impulsion n’a été reçue par l’automotrice. Le système Memor II+, qui était en service à bord de l’automotrice, n’a par conséquent pas déclenché de freinage d’urgence, malgré l’absence de freinage de la part du conducteur."

Je vois pas en quoi il se contredit. La rame n'a pas reçu l'info du signal avance donc le mémor n'a pas déclenché de FU c'est logique. Ca n'empêche pas que le signal ait été en "bonne" position avertissement. 

Chez nous ce n'est pas parce que le KVB ou la répétition ne fonctionne pas sur un signal que l'on a un incident avec le signal suivant.. 

je dirais même que le pb de memor est "annexe"..

Il faut savoir si l'indication était vraiment la bonne sur ce signal avance et si oui pourquoi le crl n'a pas freiné. 

- pb de signalisation 

- erreur humaine et si oui qu'elle en est la cause

le memor est un système parachute.. donc même si il est avéré qu'il y a eu dysfonctionnement ce n'est en rien la cause première de l'accident.  

Modifié 28 mars 2017 par TRAXX186

[Invité jackv]

il y a 6 minutes, TRAXX186 a dit :

- pb de signalisation 

- erreur humaine et si oui qu'elle en est la cause

le memor est un système parachute.. donc même si il est avéré qu'il y a eu dysfonctionnement ce n'est en rien la cause première de l'accident.  

cela se résumé a c'est 2 hypothéses...puisque nous n'avons pas les autres info qu'ont les enquêteurs..

[jbatman]

Bonjour,

Sur le site de l'AVTERML aujourd'hui : http://avterml.com/sncf-cfl-prennent-des-mesures-de-securite-accrues-suite-a-laccident-du-1402/

[Invité jackv]

il y a 18 minutes, jbatman a dit :

Bonjour,

Sur le site de l'AVTERML aujourd'hui : http://avterml.com/sncf-cfl-prennent-des-mesures-de-securite-accrues-suite-a-laccident-du-1402/

Il y est en effet question de dysfonctionnements du système de brosses, permettant au  train (donc au MémorII+), de lire les signaux envoyés par les appareillages de voie, non seulement sur le train accidenté, mais également sur des trains SNCF identiques.

il semble qu'il y avait un probleme de brosse/cro sur le signal a distance..... mais cela n'est que pour le fonctionnement d'un automate et cela ne règle pas le probleme de l'indication du signal et si elle a bien été vue par l'ADC

[assouan]

Il y a 16 heures, assouan a dit :

Infrastructure, conduite, éléments extérieurs : en gros on a l'essentiel du risque ferroviaire ?

A ma grande honte j'ai oublié le matériel roulant et pourtant...

[Invité Fabr]

Il y a 3 heures, TintinGV a dit :

Entre temps,les morts ont les épaules larges.

Je rajouterais , Helas...ce qui n'est pas un probléme en soi, puisque le zéle des fossoyeurs est à hauteur de la "tache"....

 

il y a une heure, jbatman a dit :

Bonjour,

Sur le site de l'AVTERML aujourd'hui : http://avterml.com/sncf-cfl-prennent-des-mesures-de-securite-accrues-suite-a-laccident-du-1402/

Merci pour cet autre eclairage officiel...

 

Il y a 2 heures, TRAXX186 a dit :

Il faut savoir si l'indication était vraiment la bonne sur ce signal avance

..

La logique de cablage comme l'indiquait un participant plus avant, serait que le signal fixe avancé, que beaucoup assimilent ici à un "avertissement" en signalo Française, recopie fidelement l'info donnée au signal fixe principal ???... une sorte de cablage en montage paralléle, j'imagine, avec certaines securités ??? .... ce pourquoi dans un post précedent, je me demandais si un systéme de contrôle d'eclairage ( contrôleur d'intensité, si équipé..?? ) avait une influence sur le signal fixe principal, du canton amont.... ???

 

Fabrice

Modifié 28 mars 2017 par Fabr

[Invité Fabr]

Le 23/03/2017 à 15:58, TRAXX186 a dit :

 

 

.... de tes ....connaissances des systèmes d'automatisme et electrique   Cf Formation scolaire de base

soit un peu plus humble, rien n'est improbable. On est d'accord

Des missions en reparation de cablage industriel auprés de carrières, en assistance avec des cableurs ...deux cas de figure:

Incendie d'armoire, là c'est trés evident, visuellement,  les circuits sont brulés, les composants detruits et fondus......faut changer tout l'equipement armoire et cables...

"l'inondation" ( entendre une armoire de contrôle de niveau des eaux en bas de carrière ).. tu ressort l'armoire de l'eau, un coup de sechage, elle t'apparait correcte, et en fait, l'humidité va tranquilement corroder TOUS les equipements, jusqu'aux petits axes de commande de mecanismes, créer des amorces de court circuit, qui pourrons se réactiver en conditions humides....  une merde sans nom, et trés trés vicieuse, se mettant à nuire quelques semaines ou quelques mois plus tard.... seule solution, même si tout semble ok, il faut proceder comme un incendie....

le materiel de securité est notablement plus resistant, que l'Industriel classique, mais ne doit pas être certifié inondation....

...evidement, tout ce materiel coûte excessivement cher....

Fabrice

[Invité Fabr]

Il y a 5 heures, jackv a dit :

e..on peut évaluer les incidents dus  aux humains avant la mise en œuvre du KVB a plus de 97 %..mais ce sont souvent les autres types d'incidents ( autres qu'erreur humaine ) qui font le plus couler d'encre et de discussion ..Il est souvent dur de voir la réalité..

ha les chiffres..... si je te dis que 100% des humains font des erreurs, c a d toi, moi, tout le monde.... et que dans un pourcentage qui avoisinne celui que tu donnes, c a d plus de 90%, l'humain les rattrape....celà t'évoques t'il quelquechose ???

Où ça devient trés fort, c'est lorsque les systémes eux aussi se fachent ( ou la technique d'une manière générale... fichu bitard, fichu relais...)) ..), et que l'humain ( ou deux, c'est encore mieux..)  dans les mêmes proportion, rattrape tout celà, grâce à son experience et son senti des situations pourries  en condition normale de vigilance...

..pas encore si ringard que celà, l'opérateur Humain...

 

Clin d'oeil...

Modifié 28 mars 2017 par Fabr

[Invité jackv]

il y a une heure, Fabr a dit :

ha les chiffres..... si je te dis que 100% des humains font des erreurs, c a d toi, moi, tout le monde.... et que dans un pourcentage qui avoisinne celui que tu donnes, c a d plus de 90%, l'humain les rattrape....celà t'évoques t'il quelquechose ???

Où ça devient trés fort, c'est lorsque les systémes eux aussi se fachent ( ou la technique d'une manière générale... fichu bitard, fichu relais...)) ..), et que l'humain ( ou deux, c'est encore mieux..)  dans les mêmes proportion, rattrape tout celà, grâce à son experience et son senti des situations pourries  en condition normale de vigilance...

..pas encore si ringard que celà, l'opérateur Humain...

Clin d'oeil...

 

 

Il y a 6 heures, jackv a dit :

et oui le facteur humain est le point faible dans pas mal de fonction de sécurité

l'humain est ainsi fait qu'il a des ratés.. mais aussi des avantages sur certain point en liaison avec la sécurité..

dans les années 80 la SNCF a commencé a travailler sur les facteurs humains et les causes extérieures qui les influençaient..procédures, environnement ,poste de conduite, implantations..etc.. cela n'a   pas été suffisant.....  il a fallu passer aux  installations lourdes KVB et couteuses ...on peut évaluer les incidents dus  aux humains avant la mise en œuvre du KVB a plus de 97 %..mais ce sont souvent les autres types d'incidents ( autres qu'erreur humaine ) qui font le plus couler d'encre et de discussion ..Il est souvent dur de voir la réalité..

bien sur 100% de humains font des erreurs un moment ou a un autre..et certain rattrapent leur erreur a temps..d'autres ce sont les automatisme..et parfois ni rien , ni personne donc accident..

oui et  tu pouvais me citer entierement....

"l'humain est ainsi fait qu'il a des ratés..mais aussi des avantages sur certain point en liaison avec la sécurité...."

 le 100% d'humains qui rattrapent  quoi ? leurs erreurs , celle des autres ?,pas sur, meme impossible car de ce fait il n'y aurait pas d'accident..et pourtant..il y en a  et avait plus avant les automatisme comme KVB..

par contre a deux c'est mieux .....pas si évident que cela ,et j'ai vécu les 2....il n'y a pas eu d'augmentation d'incidents lors de la suppression de l'aide conducteur sur les trains de voyageurs..pour le fret plus difficile à savoir,le trafic c'est effondré, le KVB se mettait  en place..

Modifié 28 mars 2017 par jackv

[cyclodocus]

Il y a 4 heures, TRAXX186 a dit :

Je vois pas en quoi il se contredit. La rame n'a pas reçu l'info du signal avance donc le mémor n'a pas déclenché de FU c'est logique. Ca n'empêche pas que le signal ait été en "bonne" position avertissement. 

comment peuvent ils en être sûrs si

1/ il n'a pas répété

2/ il n'a pas été acquitté

3/ il n'y a pas de trace informatique dans la machine

??

au moins un seul des trois validerait la position "avertissement fermé" et défaillance (humaine ou matérielle ou informatique, le "ou" étant inclusif)

aucun des trois : il n'y a aucune certitude quant à la fermeture réelle du signal et il y a un truc grave ailleurs

 

Modifié 28 mars 2017 par cyclodocus

[Invité jackv]

il y a 1 minute, cyclodocus a dit :

comment peuvent ils en être sûrs si

1/ il n'a pas répété

2/ il n'a pas été acquitté

3/ il n'y a pas de trace informatique dans la machine

??

au moins un seul des trois validerait la position "avertissement fermé" et défaillance (humaine ou matérielle ou informatique, le "ou" étant inclusif)

aucun des trois : il n'y a aucune certitude quand à la fermeture réelle du signal et il y a un truc grave ailleurs

 

s'il n'y a pas les éléments  que tu cites c'est ......a la vérification des installations que cela se voit s'il y a probléme ou pas.. et pour terminer en cas ou il y aurait encore un doute.. " chez nous avant c'était " les installations restent en service normalement pour les tester  mais les trains sont soumis a restriction en general MAV pendant un certain temps..et pendant tout ce temps les installations sont observées..

 et je n'ai pas connaissance de récidive d'accident lorsque cela est mis en oeuvre..c'est que cela doit etre efficace

[TRAXX186]

 

Il y a 2 heures, cyclodocus a dit :

comment peuvent ils en être sûrs si

1/ il n'a pas répété

2/ il n'a pas été acquitté

3/ il n'y a pas de trace informatique dans la machine

??

au moins un seul des trois validerait la position "avertissement fermé" et défaillance (humaine ou matérielle ou informatique, le "ou" étant inclusif)

aucun des trois : il n'y a aucune certitude quant à la fermeture réelle du signal et il y a un truc grave ailleurs

 

Je suis d'accord avec Jackv, 

Je dirais même plus, le signal principal a fonctionné niveau memor donc il faut pas partir dans hypothèses fumeuses... 

de meme on peut voir sur l'atess si les signaux avant ont bien fonctionné. 

De plus, normalement il y a recopie d'une partie de l'atess de la cabine menante dans le "fond de tiroir atess" de la cabine menée. 

[Invité Fabr]

Il y a 4 heures, jackv a dit :

le 100% d'humains qui rattrapent  quoi ? leurs erreurs , celle des autres ?,pas sur, meme impossible car de ce fait il n'y aurait pas d'accident.

tu m'as mal lu, le pourcentage cité est de plus de 90% des cas....d'où comme tu le dis les incidents, qui peuvent malheureusement tourner à l'accident..

Fabrice

 

[gsxr]

Citation

"Un mois et demi après la catastrophe ferroviaire de Dudelange, un document interne à la SNCF révèle des éléments troublants. Un problème technique s'est reproduit quatre fois depuis l'accident. C'est l'association de voyageurs du TER Metz-Luxembourg qui publie ce document."

https://www.francebleu.fr/infos/faits-divers-justice/trains-le-probleme-technique-s-est-reproduit-depuis-l-accident-mortel-de-dudelange-1490891644

Citation

"Si la thèse de l’erreur humaine est évoquée dans l’accident du 14/02, la défaillance technique apparait aujourd’hui plus clairement si on en croit la communication faite par l’ESV (Etablissement Service Voyageur) TER Lorraine à l’ensemble des cheminots de son ressort."

http://avterml.com/sncf-cfl-prennent-des-mesures-de-securite-accrues-suite-a-laccident-du-1402/

 

[TRAXX186]

Rien de neuf sous le soleil, il y a bien "un" pb de répétition.

maintenant effectivement chez les Lux le contrôle de vitesse étant lie à la répétition, la maintenance à apporter a ce système bord et sol, a peu être été mal évaluée. 

Modifié 30 mars 2017 par TRAXX186