Droits CPR ayant-droit sans mutuelle

[SoniaP]

Bonjour,

Je suis adheré à la CPR parce que mon mari est cheminot. On n'a pas de mutuelle jusqu'au present et on n'a rarement eu besoin d'aller au docteur.

On envisage avoir un enfant l'année prochaine. J'ai vu que sur la caisse generale les visites medicales obligatoires et certaines echographies sont pris en chargeà 100%, mais je n'ai trouvé aucune information concernant la CPR. Normalement la gynechologie est remboursée à 75% pour les ayant-droit à la CPR, mais ça me semble bizarre que la caisse generale aie plus de couverture. Quelqu'un sait si en cas de grossessele taux change? (On choisserait toujours des docteurs conventionnées secteur 1)

J'ai aussi besoin de changer la graduation de mes lunettes (myopie): En tant que ayant-droit, j'ai vu que normalement l'optique est remboursé à 100%, est-ce vraiment comme ça?

J'essaie de voir si ça vaut le coup de souscrire une mutuelle, parce qu'on prefere de prendre des "risques" (je ne crois pas vraiment que ça soit si risqué de pas avoir une mutuelle à mon age, vu le prix par mois...) et ça ne me derange pas du tout de avoir un imprevu de temps en temps et payer de ma poche.

Merci beaucoup

[Invité jackv]

Il y a 1 heure, SoniaP a dit :

Bonjour,

Je suis adheré à la CPR parce que mon mari est cheminot. On n'a pas de mutuelle jusqu'au present et on n'a rarement eu besoin d'aller au docteur.

On envisage avoir un enfant l'année prochaine. J'ai vu que sur la caisse generale les visites medicales obligatoires et certaines echographies sont pris en chargeà 100%, mais je n'ai trouvé aucune information concernant la CPR. Normalement la gynechologie est remboursée à 75% pour les ayant-droit à la CPR, mais ça me semble bizarre que la caisse generale aie plus de couverture. Quelqu'un sait si en cas de grossessele taux change? (On choisserait toujours des docteurs conventionnées secteur 1)

J'ai aussi besoin de changer la graduation de mes lunettes (myopie): En tant que ayant-droit, j'ai vu que normalement l'optique est remboursé à 100%, est-ce vraiment comme ça?

J'essaie de voir si ça vaut le coup de souscrire une mutuelle, parce qu'on prefere de prendre des "risques" (je ne crois pas vraiment que ça soit si risqué de pas avoir une mutuelle à mon age, vu le prix par mois...) et ça ne me derange pas du tout de avoir un imprevu de temps en temps et payer de ma poche.

Merci beaucoup

 

déjà un remboursement à 100% c'est 100% du tarif de la sécu et pour ce qui est des lunettes ou des appareils dentaires ....les prix réels sont bien au dessus du tarif sécu..donc le supplement est a ta charge certaine mutuelle en rembourse une partie variable suivant ta mutuelle

Modifié 20 octobre 2017 par jackv

[katamiaw]

La CPRP SNCF rembourse quelques soins au delà des remboursements prévus par la Sécurité Sociale, mais c'est en général uniquement le cas si on passe par un médecin agréé SNCF.

Concernant les % indiqués, ce sont les pourcentages de remboursement qui s'appliquent sur la base du montant pris en charge par la Sécurité Sociale.

Par exemple, pour les lunettes: la monture est pris en charge à hauteur de 2,84 € pour les bénéficiaires âgés de plus de 18 ans.
Plus d'infos ici: https://www.ameli.fr/gard/assure/remboursements/rembourse/optique-audition/lunettes-lentilles

Si c'est un médecin SNCF qui fait la prescription de lunettes, le remboursement sera de 2,84€ (100%).
Mais si ce n'est pas un médecin SNCF, ce sera 60% de 2,84€ = 1,70€

Ces 2 montant sont uniquement pour le remboursement de la monture, il faut appliquer la même chose aux remboursements des verres:

Tarifs servant de base au remboursement des verres de lunettes pour les plus de 18 ans (tarifs servant de base au remboursement):
Verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à +6,00:     2,29 euros
(voir tout les tarifs sur le lien ameli)

Donc si médecin SNCF: monture + 2 verres blanc simple foyer = (2,84 + 2,29 + 2,29) x 100% = 7,42€

Si médecin non SNCF: monture + 2 verres blanc simple foyer = (2,84 + 2,29 + 2,29) x 60% = 4,45€

 

Si la monture coûte 50€, et chaque verre 30€, ça fait des lunettes à 110€... compte tenu de la hauteur du remboursement de la Caisse... ça explique pourquoi il est conseillé de prendre une mutuelle... par exemple la Mutuelle MGC (c'est notre partenaire publicitaire, mais il en existe d'autres bien entendu) qui vous fera un devis. Le coût mensuel de la mutuelle dépend de l'âge et du niveau de prestation auquel on souscrit.

Par exemple, dans le cas de la garantie Essentiel Plus de la MGC, pour l'optique tu seras remboursé, en plus du remboursement CPRP SNCF:

- Monture : 100% + 60€ = 2,84 + 60 = 62,84€
- Verre 1: 100% + 45€ = 2,29 + 45 = 47,29€
- Verre 2: 100% + 45€ = 2,29 + 45 = 47,29€
Remboursement maximum mutuelle (à hauteur des frais engagés) = 157,42€

 

  

 

[SoniaP]

il y a 1 minute, katamiaw a dit :

La CPRP SNCF rembourse quelques soins au delà des remboursements prévus par la Sécurité Sociale, mais c'est en général uniquement le cas si on passe par un médecin agréé SNCF.

Concernant les % indiqués, ce sont les pourcentages de remboursement qui s'appliquent sur la base du montant pris en charge par la Sécurité Sociale.

Par exemple, pour les lunettes: la monture est pris en charge à hauteur de 2,84 € pour les bénéficiaires âgés de plus de 18 ans.
Plus d'infos ici: https://www.ameli.fr/gard/assure/remboursements/rembourse/optique-audition/lunettes-lentilles

Si c'est un médecin SNCF qui fait la prescription de lunettes, le remboursement sera de 2,84€ (100%).
Mais si ce n'est pas un médecin SNCF, ce sera 60% de 2,84€ = 1,70€

Ces 2 montant sont uniquement pour le remboursement de la monture, il faut appliquer la même chose aux remboursements des verres:

Tarifs servant de base au remboursement des verres de lunettes pour les plus de 18 ans (tarifs servant de base au remboursement):
Verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à +6,00:     2,29 euros
(voir tout les tarifs sur le lien ameli)

Donc si médecin SNCF: monture + 2 verres blanc simple foyer = (2,84 + 2,29 + 2,29) x 100% = 7,42€

Si médecin non SNCF: monture + 2 verres blanc simple foyer = (2,84 + 2,29 + 2,29) x 60% = 4,45€

 

Si la monture coûte 50€, et chaque verre 30€, ça fait des lunettes à 110€... compte tenu de la hauteur du remboursement de la Caisse... ça explique pourquoi il est conseillé de prendre une mutuelle... par exemple la Mutuelle MGC qui vous fera un devis. Le coût mensuel de la mutuelle dépend de l'âge et du niveau de prestation auquel on souscrit.

Par exemple, dans le cas de la garantie Essentiel Plus de la MGC, pour l'optique tu seras remboursé, en plus du remboursement CPRP SNCF:

- Monture : 100% + 60€ = 2,84 + 60 = 62,84€
- Verre 1: 100% + 45€ = 2,29 + 45 = 47,29€
- Verre 2: 100% + 45€ = 2,29 + 45 = 47,29€
Remboursement maximum mutuelle (à hauteur des frais engagés) = 157,42€

 

  

 

il y a 14 minutes, jackv a dit :

 

déjà un remboursement à 100% c'est 100% du tarif de la sécu et pour ce qui est des lunettes ou des appareils dentaires ....les prix réels sont bien au dessus du tarif sécu..donc le supplement est a ta charge certaine mutuelle en rembourse une partie variable suivant ta mutuelle

je vois... c'est en effet ridicule le tarif dela secu pour ça.. mais bon je trouve assez cher le montant payé par mois à la mutuelle... avec 2 ou 3 mois je paye les lunettes, et je ne vais pas changer de lunettes chaque 3 mois! (de toutes façons je crois que c'est maximum 1 fois par an)  Donc ça reste mieux de payer ça de sa poche à mon avis..

Et concernant la grossesse, vous savez si les visites normales ainsi que l'accouchage et certains echographies sont pris en charge à 100% pour la CPR, comme dans la caisse generale? Je sais que c'est le cas pour les agents, mais pour les ayant-droits? 

 

[katamiaw]

Je vais juste faire une réponse rapide quand à l'utilité d'une mutuelle, qu'on ne me dise pas que je cherche à vendre de la Mutuelle parce qu'on en a une comme partenaire du forum....

Mais l'argument "la mutuelle me coûte cher", c'est un argumentaire de personnes jeunes et en bonne santé. Les mutuelles ne remboursent pas uniquement les lunettes (et c'est désormais 1 remboursement tout les 2 ans, sauf pour les enfants ou changement de la vue)... cela va bien au delà de ça:

- hospitalisations
- actes chirurgicaux
- médecins spécialistes
- dépassements d'honoraires (selon la formule choisie)
- radiologie
- analyses médicales
- soins des dents
- diverses choses selon la mutuelle et la formule

Un acte opératoire peut arriver à n'importe quel âge et cela coûte rapidement cher, car il y a bien souvent des dépassements d'honoraires et des frais non remboursés à 100% par la Caisse.

Pour les dents c'est pareil, personne n'est à l’abri d'une dent cassée et un couronne coûte assez cher (entre 500 et 800€ tout compris).

La Mutuelle est une assurance qui a un prix, mais qui peut être bien utile lorsqu'un pépin de santé imprévu arrive. C'est lorsque l'on a besoin de faire appel à sa mutuelle qu'on est bien content d'y avoir souscrit.

[SoniaP]

il y a 11 minutes, katamiaw a dit :

Je vais juste faire une réponse rapide quand à l'utilité d'une mutuelle, qu'on ne me dise pas que je cherche à vendre de la Mutuelle parce qu'on en a une comme partenaire du forum....

Mais l'argument "la mutuelle me coûte cher", c'est un argumentaire de personnes jeunes et en bonne santé. Les mutuelles ne remboursent pas uniquement les lunettes (et c'est désormais 1 remboursement tout les 2 ans, sauf pour les enfants ou changement de la vue)... cela va bien au delà de ça:

- hospitalisations
- actes chirurgicaux
- médecins spécialistes
- dépassements d'honoraires (selon la formule choisie)
- radiologie
- analyses médicales
- soins des dents
- diverses choses selon la mutuelle et la formule

Un acte opératoire peut arriver à n'importe quel âge et cela coûte rapidement cher, car il y a bien souvent des dépassements d'honoraires et des frais non remboursés à 100% par la Caisse.

Pour les dents c'est pareil, personne n'est à l’abri d'une dent cassée et un couronne coûte assez cher (entre 500 et 800€ tout compris).

La Mutuelle est une assurance qui a un prix, mais qui peut être bien utile lorsqu'un pépin de santé imprévu arrive. C'est lorsque l'on a besoin de faire appel à sa mutuelle qu'on est bien content d'y avoir souscrit.

Je comprends, et je ne pense pas être tout ma vie sans un complement santé... c'est seulement que pour l'instant et dans le future proche j'estime que ça ne vaut pas le coup. En plus, pour que a mutuelle couvre de depassement d'honoraires et pour qu'on soit sur qu'on ne doit rien payer en plus il faut prendre une option qui peut couter minimum 70€/mois.. Si j'avais payé ça dans les 3 années precedentes j'aurai depensé plus de 2.500 euros... Et ce que j'ai payé pendant ces 3 derniers années sans mutuelle n'était même pas 100 euros. Du coup si demain j'ai besoin de deux couronnes dentaires et je me casse une jambe et je dois tout payer de ma poche je suis encore gaignant. Mais je suis d'accord que ce n'est pas le même cas quand t'as 25 ans que quand t'as 50... c'est d'ailleurs pour ça aussi que les mutuelles sont beaucoup plus cheres quand on est plus vieux

Modifié 20 octobre 2017 par SoniaP

[Invité jackv]

il y a 12 minutes, SoniaP a dit :

Je comprends, et je ne pense pas être tout ma vie sans un complement santé... c'est seulement que pour l'instant et dans le future proche j'estime que ça ne vaut pas le coup. En plus, pour que a mutuelle couvre de depassement d'honoraires et pour qu'on soit sur qu'on ne doit rien payer en plus il faut prendre une option qui peut couter minimum 70€/mois.. Si j'avais payé ça dans les 3 années precedentes j'aurai depensé plus de 2.500 euros... Et ce que j'ai payé pendant ces 3 derniers années sans mutuelle n'était même pas 100 euros. Du coup si demain j'ai besoin de deux couronnes dentaires et je me casse une jambe et je dois tout payer de ma poche je suis encore gaignant. Mais je suis d'accord que ce n'est pas le même cas quand t'as 25 ans que quand t'as 50... c'est d'ailleurs pour ça aussi que les mutuelles sont beaucoup plus cheres quand on est plus vieux

 

les mutuelles c'est comme la sécu.... tu cotises  pour etre aidé si tu as  des problèmes et aussi pour aider les autres si tu n'as pas de problèmes personnels pour l'instant.  ...... adherer a une mutuelle c'est etre solidaire... car s'il t’arrive quelque chose grave ce que je ne souhaite a personne (mais compte tenu des risques qui s’amplifient)  tu es bien contant que d'autres aient cotisé pour que te soient remboursés les milliers d 'euros d'un traitement lourd , d'une opération etc ... ce n'est pas avec les économies que tu as pues faire en ne payant pas de cotisations..... que tu pourras rembourser des traitements lourds..

Modifié 20 octobre 2017 par jackv

[SoniaP]

il y a 1 minute, jackv a dit :

 

les mutuelles c'est comme la sécu.... tu cotises  pour etre aidé si tua sa des problemes et aussi pour aider les autres si tu n'a pas de problèmes personnels pour l'instant  ...... adherer a une mutuelle c'est etre solidaire car s'il t’arrive quelque chose grave ce que je ne souhaite a personne (mais compte tenu des risques qui s’amplifient)  tu es bien contant que d'autres aient cotisé pour que te soit remboursés les millers d 'euros d'un traitement lourd , d'une opération ect...

bon par contre ça je ne suis pas d'accord, les mutuelles ne sont pas des ONGs, elles sont, avant tout, des bussiness, exactement comme les assurances... tu payes un service

Modifié 20 octobre 2017 par SoniaP

[Invité jackv]

  par exemple...En chirurgie par exemple, les prises en charge en ambulatoire coûtent en moyenne 1.300 euros dans le public,.... Quant aux séjours chirurgicaux pour des interventions lourdes, les coûts moyens s'élèvent,.à 16.650  euros.

[SoniaP]

à l’instant, jackv a dit :

  par exemple...En chirurgie par exemple, les prises en charge en ambulatoire coûtent en moyenne 1.300 euros dans le public,.... Quant aux séjours chirurgicaux pour des interventions lourdes, les coûts moyens s'élèvent,.à 16.650  euros.

on peut aussi mourir facilement et malheureusement il n'y a pas une assurance qui permet de nous revivre haha mais je suis sure que si ça existait la majorité des gens s'endettarient à vie pour l'avoir! :D lol  un peu d'humour ^^

[Invité jackv]

il y a 1 minute, SoniaP a dit :

bon par contre ça je ne suis pas d'accord, les mutuelles ne sont pas des ONGs, elles sont, avant tout, des bussiness, exactement comme les assurances... tu payes un service

tu ne paies pas individuellement un service.. c'est global..c'est une entre aide      comme la sécu mais pas obligatoirement comme une assurance .....en plus pas mal d'assurances maladie complémentaires  sont aussi des mutuelles santé

https://www.economie.gouv.fr/ess/mutuelle-cest-quoi

[SoniaP]

à l’instant, jackv a dit :

tu ne paies pas individuellement un service.. c'est global..c'est une entre aide      comme la sécu mais pas obligatoirement comme une assurance .....en plus pas mal d'assurances maladie complémentaires  sont aussi des mutuelles santé

https://www.economie.gouv.fr/ess/mutuelle-cest-quoi

merci c'est vrai aussi que je confond mutuelle avec complementaire santé

[PLANONYME]

Il y a 8 heures, SoniaP a dit :

merci c'est vrai aussi que je confond mutuelle avec complementaire santé

Les deux sont des "complémentaires santé" si l'objet du contrat, comme son nom l'indique, est de complémenter l'assurance maladie obligatoire.

Une Mutuelle (avec un M majuscule), une vraie, mutualise les cotisations et avec ça garantit les adhérents (ce ne sont pas des clients) des conséquences financières des risques santé. Il n'y a pas de secret, une Mutuelle ne rembourse globalement pas davantage que ce qu'elle a encaissé. Et quand elle a constitué les réserves nécessaires (assez substantielles d'ailleurs), elle ne cherche pas à accroître la masse des cotisations à risques collectifs constants.

A coté de ces Mutuelles, se sont positionnées des entreprises du secteur de la banque et des assurances qui, bien entendu, ont quant à elles pour objectif de dégager pas seulement une marge mais un bénéfice. Et qui n'ont pas pour vocation de remettre les bénéfices au pot par une augmentation des prestations ou une baisse des cotisations. 

Comme pour n'importe quelle police d'assurance, ces sociétés du secteur marchand tendent à faire payer le client à hauteur du risque qu'il représente. Comme une assurance automobile, selon qu'on est jeune conducteur, homme, femme, qu'on a un véhicule d'une gamme correspondant statistiquement à un comportement à risque, en fonction de la profession aussi (souvent, elles aiment bien les cheminots à cause de leur sens de la sécurité).

Ceci explique que les profils qui ne sont pas réputés à risque se voient souvent proposer des tarifs attractifs par les sociétés d'assurances (puisque selon toutes prévisions, ils ne feront que payer sans jamais se faire rembourser quoi que ce soit puisqu'ils n'en auront pas besoin). Tandis que ceux qui représentent une catégorie susceptible plus qu'une autre d'avoir des accidents de santé casquent un maximum, en rapport avec leur niveau de risque santé. L'objectif de l'assureur n'est d'ailleurs pas de les garder comme client et il n'hésitera pas à les dissuader par ses tarifs. 

Tandis qu'une Mutuelle, une fois qu'elle a fixé son tarif, son mode d'évolution, elle garde l'adhérent même s'il coûte la peau des fesses en frais de santé. Ce sont les autres adhérents, en meilleure santé, qui seront mis à contribution. 

Ce sont vraiment deux modèles économiques différents.

 

 

[ADC01]

Le 20/10/2017 à 15:01, katamiaw a dit :

La CPRP SNCF rembourse quelques soins au delà des remboursements prévus par la Sécurité Sociale, mais c'est en général uniquement le cas si on passe par un médecin agréé SNCF.

Concernant les % indiqués, ce sont les pourcentages de remboursement qui s'appliquent sur la base du montant pris en charge par la Sécurité Sociale.

Par exemple, pour les lunettes: la monture est pris en charge à hauteur de 2,84 € pour les bénéficiaires âgés de plus de 18 ans.
Plus d'infos ici: https://www.ameli.fr/gard/assure/remboursements/rembourse/optique-audition/lunettes-lentilles

Si c'est un médecin SNCF qui fait la prescription de lunettes, le remboursement sera de 2,84€ (100%).
Mais si ce n'est pas un médecin SNCF, ce sera 60% de 2,84€ = 1,70€

Ces 2 montant sont uniquement pour le remboursement de la monture, il faut appliquer la même chose aux remboursements des verres:

Tarifs servant de base au remboursement des verres de lunettes pour les plus de 18 ans (tarifs servant de base au remboursement):
Verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à +6,00:     2,29 euros
(voir tout les tarifs sur le lien ameli)

Donc si médecin SNCF: monture + 2 verres blanc simple foyer = (2,84 + 2,29 + 2,29) x 100% = 7,42€

Si médecin non SNCF: monture + 2 verres blanc simple foyer = (2,84 + 2,29 + 2,29) x 60% = 4,45€

 

Si la monture coûte 50€, et chaque verre 30€, ça fait des lunettes à 110€... compte tenu de la hauteur du remboursement de la Caisse... ça explique pourquoi il est conseillé de prendre une mutuelle... par exemple la Mutuelle MGC (c'est notre partenaire publicitaire, mais il en existe d'autres bien entendu) qui vous fera un devis. Le coût mensuel de la mutuelle dépend de l'âge et du niveau de prestation auquel on souscrit.

Par exemple, dans le cas de la garantie Essentiel Plus de la MGC, pour l'optique tu seras remboursé, en plus du remboursement CPRP SNCF:

- Monture : 100% + 60€ = 2,84 + 60 = 62,84€
- Verre 1: 100% + 45€ = 2,29 + 45 = 47,29€
- Verre 2: 100% + 45€ = 2,29 + 45 = 47,29€
Remboursement maximum mutuelle (à hauteur des frais engagés) = 157,42€

 

  

 

Dans la limite du prix payé en vrai, c'est à dire 110 euros dans ton exemple.

Le 20/10/2017 à 15:08, SoniaP a dit :

je vois... c'est en effet ridicule le tarif dela secu pour ça.. mais bon je trouve assez cher le montant payé par mois à la mutuelle... avec 2 ou 3 mois je paye les lunettes, et je ne vais pas changer de lunettes chaque 3 mois!

Et en cas d'hospitalisation, sans mutuelle, tu as le forfait hospitalier de 18 euros jour à ta charge, la mutuelle peut aussi te rembourser la chambre individuelle, la télé etc etc, c'est à dire les faux frais liè à ton hospitalisation, qui peut arriver très vite même pour quelqu'un en très bonne santé, au final, cela peut se chiffrer à plusieurs centaines d'euros à ta charge, il ne faut pas voir que l'aspect lunette.