ALD et Algodystrophie

[sheelo83]

Bonjour à tous, 

Je remercie ce forum d’exister encore, voilà 10 ans que je suis inscrite et c’est ma première question, je suis dans une situation compliquée, j’espère que vous pourrez m’informer les collègues ! 
Au cadre permanent depuis 12 ans, je n’ai jamais eu de problème de santé particulier jusqu’à cette année. 
Début janvier 2021, j’ai fait une mauvaise chute : fracture bi-malléolaire avec luxation, opération avec pose de plaque titane et 9 vis. 7 semaines de plâtre, puis commencement de la rééducation. Mon pied était énorme (œdème), très douloureux.... Le 24 mars, donc 3 semaines après le déplâtrage, je repasse sur le billard pour le curetage d’un œuf clair... En gros, j’ai fait une fausse couche mais pas totalement (désolée Messieurs). 
Pendant tout ce temps, je ressents toujours des douleurs atroce au pied, je ne dors pas la nuit, un simple draps sur ma cheville est insupportable et elle est bouillante. 
On me diagnostique une Algodystrophie intense en phase chaude le 20/04. 
Le doc me dit que c’est très long pour s’en remettre la plupart du temps mais que tout dépend des cas (fourchette 6 à 24 mois). 
Puis, je déclare un vertige positionnel (oreille interne) le 27/04. Horrible ce truc, je suis encore en phase kine vestibulaire.

Début mai, je reçois un courrier de la CPR, qui m’informe que je vais être à 6 mois d’arrêt le 07/07 et que j’ai qqs jours pour leur faire parvenir un certificat médical de mon doc (agrée Sncf) avec traitement et évolution possible. Je poste la lettre (avant le 12/05 comme demandé) accompagnée du certificat et du diagnostic de l’algodystrophie avec imagerie. 
Réponse le 17/5 : Refus médical de prise en charge des soins à 100%.

Bon... je reste zen, de toute façon la prise en charge de l’algo c’est kine et médoc donc pas foufou niveau dépense et j’ai une mutuelle. 

Mais ma question est : qu’en est il de la reconnaissance de l’ALD ? Et de la demi solde qui arrive ? 
Dois-je contester pour avoir une prise en charge ou contacter mon établissement (qui d’ailleurs est parfaitement au courant de ma situation...) ?

Je suis sédentaire, j’aime mon boulot mais l’algodystrophie, pour ceux qui connaissent, ça vous brise. Quand vous ne dormez pas la nuit, vous n’êtes pas performant la journée. 
Je ne peux pas marcher plus de 300m (avec béquilles).. La vie de famille (j’ai deux enfants et un mari cuisinier), c’est dur à gérer. Et je peux pas me permettre d’être en demi solde. Je ne vous fait pas de dessin, mari cuisinier, Covid et etc... on a vidé les comptes. 
Est ce que quelqu’un pourrait m’éclairer concernant l’ALD et la demi solde, et surtout comment demander une prise en charge ? 
Je fais mon max pour revenir au plus vite, médecine traditionnelle et alternative mais je dois me remettre complètement. 
Sinon je risque de garder des séquelles. 
 

merci, et désolée pour le roman. 
Sheelo
 

[PLANONYME]

Il y a 6 heures, sheelo83 a dit :

Mais ma question est : qu’en est il de la reconnaissance de l’ALD ? Et de la demi solde qui arrive ? 

C'est toujours un peu compliqué de répondre de l'extérieur à ce type de sujet. La question est parfois mal posée, mal formulée, le vocabulaire (ou le sens qui lui est donné) n'est pas forcément le bon non plus.

Je vais quand même, pour mettre sur la voie, essayer de trier un peu.

Il est entendu ici que nous avons à faire une agent du cadre permanent et donc affiliée au régime spécial (statutaire) d'assurance maladie.

Un régime qui, dans l'ensemble, prend en charge les soins à 100 % si prescription via un médecin dit Sncf. Sinon aux conditions du régime général d'assurance maladie, mais il est précisé ici qu'il y a adhésion à une complémentaire santé. Le remboursement des soins atteindra donc, l'un dans l'autre, 100 % au titre de l'assurance maladie obligatoire (CPRPSNCF) et de cette complémentaire (assurance ou véritable Mutuelle).

Ce qui fait que la première question posée au titre de l'A.L.D. - affection longue durée - n'a peut-être pas tant d'importance, même si ici cette reconnaissance en A.L.D.  a été refusée.

L'A.L.D. est une notion de sécurité sociale. On parle sans doute ici de l'A.L.D. exonérante. 

Sa définition (source assurance maladie) :

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Une affection de longue durée exonérante est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) pour les soins et traitements liés à cette pathologie. La participation forfaire de 1 € sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale, mais aussi la franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports et le forfait hospitalier correspondant à la participation du patient aux frais liés à son hospitalisation peuvent toutefois rester à votre charge.

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On voit donc qu'il s'agit surtout d'un taux de prise en charge et de remboursement des soins pour que celui-ci soit à 100 %. Ce que l'affilié du régime spécial Sncf a déjà *...

* dans la limite des tarifs officiels, les dépassements éventuels relevant de la complémentaire santé selon garanties souscrites et cotisations en rapport.

C.Q.F.D.

Le deuxième sujet de préoccupation maintenant : le maintien (ou pas) de salaire au-delà d'un arrêt de travail de 6 mois.

Ce n'est pas lié à la notion précédente d'A.L.D. même si, par définition, il y a aussi une notion de durée, ce qui entraîne fréquemment des confusions entre cette reconnaissance en A.L.D. et l'admission au maintien de la rémunération. Les deux ne vont pas forcément et nécessairement ensemble. On peut être admis au maintien total de salaire au-delà de 6 mois d'arrêt et ne pas être en A.L.D. Ou même être en A.L.D. et ne plus avoir le maintien de salaire. 

Les règles du maintien de salaire (ou pas) sont dans le chapitre 12 du Statut : le régime spécial d'assurance maladie des agents du cadre permanent.

Pour faire simple : 184 jours (calculés sur les 12 derniers mois glissants) avec maintien de la rémunération, ce qui correspond aux 6 mois évoqués ici. Ensuite, la règle, c'est la moitié de la rémunération jusqu'à 365 jours. Plus rien après. 

Mais il y a une exception et c'est manifestement le sujet principal ici :

Les notions essentielles sont donc la maladie grave mais curable au sens où, comme il est dit, le malade pourra reprendre son emploi après que du temps ait été donné au temps. Dans ce cas-là, il y a maintien de la rémunération pendant 3 ans. La demi-solde n'intervient qu'ensuite pendant 2 ans. Dans la pratique, c'est alors la réforme qui se profile pour assurer un minimum de revenu de remplacement.

Voilà pourquoi la CPRPSNCF a demandé quelle est l'évolution possible.

A noter, le médecin conseil ne fait qu'émettre un avis sur cette évolution (et donc la perspective de reprise à terme, à l'issue des soins qui vont bien même de longue durée). Comme c'est la SNCF en tant qu'employeur qui maintient la rémunération, c'est l'établissement qui décide mais en général il ne s'oppose pas. C'est d'ailleurs l'agence paie qui a déclenché la procédure d'interrogation de la CPRPSNCF pour obtenir l'avis médical requis.

En un phrase, ne pas confondre reconnaissance en A.L.D. et admission au maintien statutaire de la rémunération. La publication mélange les deux. Je lis "refus de prise en charge des soins à 100 %". Ça c'est pour l'A.L.D. Ce ne sera donc pas à cet égard considéré comme une maladie "particulièrement coûteuse". Peu importe, le régime spécial en tant que tel couvre quand même à 100 %. Ce n'est donc pas le vrai sujet.

Reste à savoir ce qu'il advient de la reconnaissance d'une "maladie grave mais curable dont l'évolution permet d'envisager la réutilisation de l'intéressé(e)". 

Une prise de contact avec la CPRPSNCF avec ces quelques repères maintenant pour savoir de quoi parler ou les services RH ne sera pas inutile. Cela dit, je veux bien penser, avec ce qui a été exposé ici, qu'il y aura selon toute vraisemblance maintien de la rémunération.

Sous réserve de quelques approximations ou d'erreurs liées à la nature du sujet.

Un constat, ce n'est évidemment pas un reproche : le/la cheminot(e) lambda du cadre permanent est souvent assez ignorant(e) de son régime spécial d'assurance maladie. 

Modifié 25 mai 2021 par PLANONYME
faute de frappe

[sheelo83]

Merci beaucoup pour ces explications et d’avoir pris le temps de me répondre.

Je vous rejoins, j’ignorai les modalités de prise en charge de notre régime spécial. 

Bonne journée à vous. 

[ermeline]

Bonjour,

Pour compléter le sujet, l'Agence Paie et Famille fait une demande en reconnaissance de longue maladie auprès de la CPR avant le passage en demi-solde pour éviter que l'agent subisse cette demi-solde si ce n'est pas justifié. Souvent, le RRH demande à l'APF de ne pas appliquer cette demi-solde, comme l'a dit Planonyme.

L'attribution du régime de longue maladie "rembourse" toutes les retenues faites depuis le début de l'arrêt de travail.

 

Il faut bien évidemment contacter son pôle RH qui est à même de répondre à toutes ces questions.

 Bon rétablissement.

[sheelo83]

Bonjour Ermeline, 

Merci beaucoup pour ces précisions. 
Je vais me rapprocher du pôle RH prochainement, dans ce cas. 

Bonne journée à vous,